降钙素原的临床意义课件

降钙素原在临床感染中的应用 重庆医科大学附属第一医院检验科 徐华建 2011-7-5,主要内容,临床细菌感染/脓毒血症的挑战 脓毒血症的定义及临床诊断 血培养现状 降钙素原在临床感染中的应用,一、临床细菌感染/脓毒血症的挑战,急诊科 怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断 重症监护室（ICU） 脓毒血症的诊断、治疗效果监测等 呼吸科 呼吸系统感染的鉴别诊断、治疗监测、抗生素使用的管理 外科病房 手术后是否发生细菌感染的监测 . 血液科 是否感染引起的发热、白细胞异常的鉴别诊断 风湿免疫科 自身免疫性疾病与感染的鉴别诊断 肿瘤科 放疗、化疗后是否感染引起的发热的鉴别诊断 ,二、脓毒症的定义及临床诊断,ACCP/SCCM Consensus Conference 1992 “脓毒症 是由感染引起的全身炎症反应综合症(SIRS)”,ACCP: American College of Chest Physicians 美国胸科学会 SCCM:Society of Critical Care Medicine 危重症监护医学学会,感染,全身炎症 反应综合征,脓毒血症,严重脓毒血症,脓毒血症的流行病学,美国一年 751,000 人次 致死率 28.6% Crit Care Med 29. 1303-1310.2001 致死率 20%50% Rosen's Emergency Medicine, 7th ed 美国第十大死因 National Center for Health Statistics, 2004. 老年人因脓毒血症住院比例逐年争加 Crit Care Med 2001; 29:1303.,临床指征: 不特异 SIRS标准：发热、WBC计数、心跳过速、呼吸频率等 微生物学: 血培养 检测阳性率不高， 微生物培养时间长等,脓毒血症的诊断,培 养,鉴定及药敏,报 告,微生物感染诊断流程,如何克服这些困难?,2019/4/22,7,临床医生仔细观察病情，提高临床诊 断的准确性 血培养的三级报告制度 脓毒症的血清学诊断,三、血培养遇到的问题,报告时间较长 (48 72 h) 当前遇到的临床灵敏度较低 *国内大多数医院阳性检出率15% *台湾地区采取双套瓶策略，阳性检出率20%-35% 抽血时间点、部位、血量、瓶数等 抽血是否规范 感染部位是否容易导致血培养阳性 血培养污染,血培养仍是诊断脓毒症的金标准！ 但没有办法帮助临床对脓毒症做出快速诊断！,血培养检测败血症,阳性百分率(%)： 败血症 15 - 20 严重败血症 25 - 35 败血症休克 50 70,9,国内统计17家医院1次血培养阳性率10.8%， 18家医院2次以上血培养阳性率14.8%,改善血培养报告质量， 关键在实验室 提高血培养阳性率， 关键在临床；,血培养阳性率与体温变化的相关性不大 最重要的是临床须遵从“用药前” 采血！ 在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后 采血的2.2倍！,正视厌氧瓶的功能！,增加采血量 增加兼性厌氧菌的分离机会 增加厌氧菌的分离机会,提升 阳性率！,中国三甲医院 （2300张床位）：2009年 3536（血培养）/22009 （痰培养） （16%）,美国格蕾笛纪念医院 （700张床位）：2008年 41546（血培养）/3434（痰培养） （12倍）,有没有更为快速的方法帮助临床对脓毒症做出准确诊断呢？,WBC 白细胞计数 Endotoxin 内毒素 IL-6 白介素-6 IL-10 白介素-10 TNF 肿瘤坏死因子 Procalcitonin 降钙素原 CRP C反应蛋白 Protein C HMG-1 sTREM-1 ,临床常选择的实验室血清学指标,培 养,鉴定及药敏,报 告,高特异性生物标记物对脓毒症的快速诊断,降钙素原 Procalcitonin (PCT),四、降钙素原在临床感染中的应用,降钙素原的生物学特性 细菌感染/脓毒症的鉴别诊断 脓毒症严重程度判断及预后评估 协助管理使用抗生素,（一）降钙素原的生物学特点,血清降钙素(CT)的前肽物质 分子量：14.5 kDa 由116个氨基酸组成的糖蛋白质 无激素活性,11号染色体上 的单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,降钙素原前体,内源多肽酶,降钙素原 PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,正常情况下,PCT,Müller B. et al., JCEM 2001,CT 降钙素,在细菌感染/脓毒血症状态下 PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况下,脓毒血症及 促炎症细胞因子,在一次内毒素刺激的人体试验中 不同的标志物的动力学变化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长 快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果,在疾病监测方面，PCT有着自然的优势!,PCT与其他炎症反应因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性,Müller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性,1-,PCT浓度会随着细菌感染情况升高 而病毒感染却受到产生的-干扰素抑制,（二）细菌感染/脓毒症的鉴别诊断,P0.001 PCT,P= 0.029 CRP,P= 0.510 WBC,Mean area AUC in previous studies of 0.78 (95% CI 0·730·83),PCT比CRP、WBC体现出更 好的诊断准确性,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,PCT区分细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,与CRP相比，PCT有着更好的浓度落差,手术后的头号对手：感染 细菌性感染？细菌污染？ 手术后常见的发热，是机体本能的应急反应？还是真正由细菌感染引起的发热？ 临床医生的准确决策 是否启用抗生素？,在鉴别外科术后感染中的应用,1、72小时以内，PCT血清浓度会明显上升 2、72小时以后、无细菌性感染，PCT急剧下 降 3、如果患者在以后仍出现持续性发热等感染 症状，建议每隔12天可进行PCT监测。,外科术后、大面积创伤、烧伤等 患者血清PCT浓度变化,¡ Anesthesiology, V 107, No 2, Aug 2007 ¡ Mohamed Adel Jebali, M.D.,* Pierre Hausfater, M.D.,? Zoubeir Abbes, M.D.,* Zied Aouni, Pharm.D., Bruno Riou, M.D., Ph.D.,¡ Mustapha Ferjani, M Anesthesiology 2007; 107:2328,评估PCT诊断心脏外科术后感染的准确性,PCT,WBC,CRP,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P0.05），且与疾病严重程度成正相关 PCT是可靠的诊断指标,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,PCT诊断脓毒症的敏感性和特异性均显著高于CRP（P=0.003）,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,革兰氏阳性菌与阴性菌PCT浓度比较,革兰氏阴性菌,革兰氏阳性菌,厌氧菌,革兰氏阴性菌感染是PCT值升高是最高的，平均25； 其次是革兰氏阳性菌，平均15.9； 然后是厌氧菌，平均10。 可能是因为革兰氏阴性菌无论是存活阶段、还是菌体死亡都会释放内毒素，可能存在一个二次刺激导致PCT浓度较高。,目前国外普遍认为：PCT升高的幅度没有太大的区分不同类型细菌的能力，但是可供临床参考！比如PCT30或40，或者更高，临床在经验性选用抗生素时应偏重考虑阴性菌感染。,PCT与真菌感染,念珠菌 念珠菌相关的脓毒症在大多数 情况下，PCT始终在0.05-2之间 起伏 曲霉菌 PCT 会延迟上升 大多数情况下,PCT浓度前期 在0.05-2间起伏，然后会有非常 明显的升高，浓度甚至可达几十,菌血症,念珠菌血症,单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律,念珠菌引起的脓毒症PCT水平显著低于菌血症 逆向思维：对免疫功能低下的患者，如果PCT长期在灰色浓度间起伏、血培养阴性、但又存在炎性症状，可考虑真菌感染可能性较大,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,外科念珠菌感染脓毒症 vs 细菌感染脓毒症,PCT的ROC曲线面积（0.97）显著大于CRP（0.80） PCT临界值2ng/ml区别念珠菌性脓毒症和菌血症的敏感性92%，特异性93% CRP最佳临界值为100mg/L,敏感性82%，特异性53% 结合PCT和CRP在诊断念珠菌性脓毒症时并没有增加敏感性和特异性,Martini A,etc. 2010 Jun;60(6):425-30. Epub 2010 Mar 10,诊断念珠菌时PCT和CRP反映 敏感性和特异性的ROC曲线,非典型病原体感染中的PCT水平,（三）细菌感染/脓毒症严重程度判断及预后判断,Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, October 25, 26, 2000.,对脓毒血症的诊断、预后及治疗监测,诊断,预后,监测,无论是对脓毒症的诊断、预后评估及治疗监测 PCT都体现出最优异的性能,F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 2007,2008, PCT的临床效用也被写进 瑞典关于脓毒血症的 诊断指南,Surviving Sepsis Campaign guideline Update 2008: PCT .often useful“,Reimbursements in several markets,Crit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327,德国关于脓毒血症的诊断指南(2007更新),临床证据证实：提高细菌感染/脓毒血症的诊断质量,细菌感染严重程度判断,在感染疾病严重程度的 发展过程中，PCT随着严重 程度的不同（局部感染、脓 毒血症、严重脓毒血症、脓 毒性休克），呈现由低到高 的浓度变化,PCT血中浓度与病程发展呈正相关 对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断,细菌感染/脓毒血症患者治疗效果及预后监测,(n=109),F. Stüber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通过PCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功,随着患者对抗生素治疗的响应，引起了PCT血中浓度水平的典型变化过程,用于脓毒症中的严重程度及预后评估（ICU),*德国重症学会脓毒症