胸部与肺部检查2013课件

胸部的体格检查,新乡医学院第一临床学院 诊断学教研室 张志强,2,胸部检查的内容,胸廓外形 胸壁 乳房 胸壁血管 支气管、肺、胸膜 纵隔、心脏和淋巴结,3,胸部检查的方法,物理检查 X线检查 肺功能检查 血气分析 病原学检查 细胞学、组织学检查 生化检查,胸部物理检测地位与意义,胸部物理检查能准确反映 触觉、叩诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音,对胸部疾病诊断具有重要的意义,能收集到许多具有重要价值的资料和征象,但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断,胸部 区域,胸廓组成,第一节 胸部的体表标志,体表标志,四 角,四 窝,三 区,八 线,胸骨柄、,支气管分叉、 心房上缘、 上下纵隔交界、 相当于第5胸椎水平。,标志着,胸骨上窝,胸骨角(Louis角)：,9,胸骨角的临床意义,腹上角：,（胸骨下角）,由7-10肋软骨与胸骨下端构成,70-110°,角度与呼吸、体形有关,标志：,肝左叶、胃、胰腺,剑突：,肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中线标志；第七 颈椎棘突-计数胸椎标志 肋脊角：,第12肋骨与脊柱构成夹角,12,自然陷窝,腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝,13,自然陷窝,锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上部,锁骨下方的凹陷处 下方为第三肋骨 锁骨下窝,胸骨柄上方的凹陷处 气管位于其后,上肢内侧与胸壁相连的凹陷处,为肩胛冈以上区域，上外界为斜方肌,二肩胛下角连线至十二胸椎之间区域,肩胛骨内缘之间的区域,解剖区域,16,解剖区域,肩 胛 上 区,17,解剖区域,肩胛间区,肩胛下区,垂直线标志,前正中线,锁骨中线,胸骨线,胸骨中线,锁骨中点向下的垂线,沿胸骨边缘与前正中线平行的垂线,腋中线,腋前线,腋后线,腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下的垂直线,腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下的垂直线,腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线,肩胛线,后正中线,脊柱中线,双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线,21,22,肋骨,12对，1-7分别与胸骨相连,8-10肋骨与三个联合到一起后与肋骨相连,11-12肋骨-浮肋,肋间隙：,肺和胸膜的界限,平胸骨角即第四、五胸椎水平处，分为左右主支气管,肺尖：其高点距锁骨上缘3cm，达到第一胸椎水平,肺上界：为一向上凸起的弧线,肺外侧界：肺上界向下延伸,肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨,自胸锁关节下行,肺内侧界,右侧几乎垂直下行,至第六肋骨处转折向右,第四肋软骨处向左达第四肋骨处,沿第四-六肋骨前面下行,27,气 道 及 肺,28,气管 主支气管 支气管 终末支气管 呼吸性支气管 肺泡管 肺泡囊 肺泡壁,腺泡,气 体 传 导 通 路,叶间隙：叶与叶之间由脏层胸膜分开,斜裂：后起 第三胸椎 腋后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软骨相交处,水平裂：起于腋后线第四肋骨，至于第八肋间隙胸骨右沿,胸部检查的顺序与原则,视、触、叩、听,前胸部、二侧胸部、背部,31,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一 胸壁 静脉 皮下气肿 胸壁压痛 肋间隙,32,胸 腹 壁 静 脉 曲 张,二胸廓 （一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5, 两侧对称。 （二）病理胸廓： 1.扁平胸：前后径横径1/2 2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 3.佝偻病胸 （1） 鸡胸：前后径横径 （2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界 处隆起，形成串珠状；,34,不完全对称 前后径小于左右径 比率1：1.5,正 常 胸 廓 (Normal Shape),35,常见胸廓外形的改变,扁平胸 桶状胸 佝偻病胸 胸廓一侧变形 胸廓局部隆起 脊柱畸形引起的胸廓改变,各 类 体 格 畸 形,38,胸廓前后径明显 小于左右径 瘦长体型者,扁平胸 Flat chest,39,扁 平 胸,40,(Barrel Chest),胸廓前后径加大 与左右径比为1:1 肋骨平行走行 肋间隙增宽 COPD,桶 状 胸,41,42,桶 状 胸,43,佝 偻 病 胸,44,脊柱侧弯,45,Lateral curvature of spine,脊柱侧弯,46,脊柱畸形引起的胸廓改变,47,异常前后径 Abnormal AP diameter 脊柱后凸 Spine posteriorly deviate,Kyphosis,驼 背,48,Pigeon chest,胸廓前后径略大 于左右径 上下径较短 胸骨下端前突 胸廓前侧壁凹陷,鸡 胸,49,Funnel chest,胸骨剑突下明显凹陷,漏 斗 胸,50,乳房,检查内容 乳房及其引流淋巴结 要 求 充分暴露胸部并有良好的照明 病人坐位或仰卧位 顺 序 视诊、触诊,51,52,视 诊,对称性 表观情况 乳头 皮肤回缩 腋窝和锁骨上窝,53,视 诊,对称性 正常两侧基本对称 轻度不对称 发育程度不同 一侧明显增大 先天畸形 囊肿形成 炎症 或肿瘤 一侧明显缩小 发育不全,54,视 诊,表观情况 皮肤发红 局部炎症 伴局部肿 热 痛 癌性淋巴管炎 不伴 热 痛 乳房水肿 炎症 常伴有皮肤发红 癌肿 淋巴水肿 橘皮样或猪皮样,55,视 诊,乳头 位置 大小 两侧是否对称 有无倒置或内翻 乳头回缩 自幼发生，为发育异常 近期发生，可能为癌变 乳头分泌物 乳腺导管有病变 出血 导管内良性乳头状瘤。 亦可见于乳癌,56,视 诊,皮肤回缩 如无确切的乳房急性炎症的病史，皮肤回缩常提示恶性肿瘤的存在，特别当尚无局部肿块，皮肤固定和溃疡等晚期乳癌表现的患者，轻度的皮肤回缩，常为早期乳癌的征象。,57,视 诊,腋窝和锁骨上窝 观察腋窝和锁骨 上窝有无红肿 ， 包块，溃疡， 瘘管和疤痕。,58,触 诊,患者体位 乳房象限划分 触诊手法 检查顺序 触诊内容,59,触 诊,患者体位 坐位 先两臂下垂，然后双臂高举超过头部 或双手叉腰再行检查。 仰卧位 可垫以小枕头抬高肩部使乳房能较 对称地位于胸壁上。,60,乳房象限划分,61,触 诊,触诊手法 检查者的手指和手掌应平置在乳房上，轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。,62,触 诊,触诊顺序 先健侧 后患侧 左侧 顺时针 右侧 逆时针 最后触乳头,63,触 诊,触诊内容 硬度和弹性 硬度增加和弹性消失提示皮下组织被炎症或新生物所浸润。 当乳晕下有癌肿时，该区域皮肤的弹性常消失。,64,触 诊,触诊内容 压痛 乳房的某一区域压痛提示其下有 炎症存在。 恶性病变甚少出现压痛。,65,触 诊,触诊内容 包块 部位 按时钟钟点的方向和轴向予以描述 大小 描写长，宽，厚度，为将来进行比较 外形 是否规则，边缘是否迟钝，与周围有 无粘连。良性肿瘤表面多光滑规整， 恶性肿瘤则凹凸不平，边缘多固定。,66,触 诊,触诊内容 包块 硬度 柔软或囊性多为良性肿瘤， 坚硬伴表面不规则者多为恶性， 但坚硬区域亦可由炎性病变引起。 压痛 炎性病变常有压痛， 恶性病变多不明显。 活动度 良性病变活动度大，炎性病变较固 定，恶性早期可活动，晚期较固定。,67,乳房的常见病变,急性乳腺炎 红肿热痛 局限于某一象限 有硬结包块 伴寒战发热出汗 多为哺乳期妇女,68,乳房的常见病变,乳腺癌 一般无炎性表现， 多为单发并 与皮下组织粘连， 局部皮肤呈橘皮样， 乳头常回缩。 多为中年以上女性， 晚期常有转移。,69,70,乳房的常见病变,良性肿瘤 质较软，界限清，有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生，乳腺纤维瘤等。 男性乳房增生 常见于内分泌紊乱，如使用雌激素，肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。,71,Thanks,72,体 表 标 志,四角 四窝 三区 八线,73,胸 骨 角,Sternal angle louis angle 1.气管分叉 2.主动脉弓和第五胸 椎的水平 3.与第二肋软骨相接 4.计算肋骨的重要标志,74,1. 成人为直角 70-110° 2. 矮胖-钝角 3. 瘦高-锐角 4. 横膈的穹隆部,costal angle,腹上角,75,1. 平第七肋骨水平 2. 相当于第八胸 椎水平 3. 作为后肋骨计算 标志,肩胛下角,76,计算胸椎的标志,第七颈椎棘突,77,腋窝（左右）-上肢内侧与胸壁相连的凹陷部 锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部 胸骨上窝-气管居中 锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部,四 陷 窝,78,1. 肩胛上区（左右）： 肩胛岗以上的区域，上叶 肺尖的下部 2. 肩胛下区（左右）： 肩胛下角的连线与第十二 胸椎水平线之间的区域 3. 肩胛间区（左右）： 两肩胛骨内缘之间的区域,三 区,79,1. 前正中线 2. 胸骨线 3. 锁骨中线 （左右）,八 线,80,4.腋前线（左右） 5.腋中线（左右） 6.腋后线（左右）,八 线,81,7.后正中线 8.肩胛线,八 线,82,第三节 肺和胸膜,视诊 触诊 叩诊 听诊,83,一 视 诊,呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律,84,呼 吸 运 动,（一）正常呼吸运动 膈肌和肋间肌的收缩和松弛来完成 正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸。 女性的呼吸以肋间隙的运动为主，形成胸式呼吸。,85,异常呼吸运动,1.呼吸类型的改变 （1）胸式呼吸肺、胸膜炎、胸壁病变 腹式呼吸 （2）腹式呼吸腹部疾病：腹膜炎、 腹水、肝脾高度肿大、腹腔内瘤 胸式呼吸,86,异常呼吸运动,2.呼吸困难 （1）吸气性呼吸困难： 上呼吸道部分阻塞 三凹征:胸骨上窝、 锁骨上窝 及肋间隙 向内凹陷,87,异常呼吸运动,88,异常呼吸运动,（2）呼气性呼吸困难： 下呼吸道阻塞 见于支气管哮喘 和COPD,89,呼吸困难的体位,端坐呼吸：充血性心力衰竭 转卧呼吸 平卧呼吸,90,12-20次/分,呼吸频率,91,呼吸过速 20次/分 见于发热、体温升高1，呼吸大约增加4次/分，贫血、疼痛、甲亢、心衰等 呼吸过缓 12次/分 见于镇静剂，麻醉剂过量，颅内压升高等,呼吸频率异常,92,浅快-呼吸肌麻痹 、严重鼓肠、腹水和肥胖、肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸等。,呼吸深度,93,呼吸深快,情绪激动或过于紧张过度通气 呼吸性碱中毒-患者常感口周及指端发麻 严重者可发生手足搐搦及呼吸暂停。,94,严重代谢性酸中毒 如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒Kussmaul呼吸,呼吸深快,95,正常成人静息状态 均匀而整齐,呼吸节律,96,特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现 浅慢深快浅慢停 呼吸中枢兴奋性降低 常见：中枢系统疾病, 某些中毒,潮式呼吸：陈施式呼吸,Cheyne-stokes,97,特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等。 机制：呼吸中枢兴奋性降低。 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前。,间停呼吸：Biots呼吸,98,抑制性呼吸,胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸较正常浅而快。 见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折及胸部严重外伤。,99,正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性,叹气样呼吸,100,呼吸频率及节律改变示意图,101,二 触 诊,胸廓扩张度 语音震颤 胸膜摩擦感,102,两手置胸廓 下份前侧胸壁,拇指指向剑突,前胸廓扩张度,103,扩张受限见于,大 量 胸 腔 积 液,104,扩张受限见于,气 胸,105,扩张受限见于,胸 膜 增 厚,106,扩张受限见于,肺 不 张,107,语颤产生原理,声波起源于喉部，沿气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共振,正常： 成儿， 瘦胖 右上左上，右胸下上,108