冠心病诊断及治疗指导课件

冠心病诊断与治疗指南,苏二宝,引言,心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。 通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力或精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,以下几种情况临床上需注意鉴别,心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉“正常“者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。,在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ），临床医师务须加以仔细鉴别。,对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达: （一）对适应证的建议： I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。,（二）对证据来源的水平表达 ：,证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。,诊断与危险分层的评价,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。,一、病史及体格检查 1、病史主要包括：部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解方式。 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,冠心病相关危险因素,1年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。 2高脂血症：除年龄外，脂质代谢紊乱是冠心病最重要预测因素。总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)水平和冠心病事件的危险性之间存在着密切的关系。LDLC水平每升高1%,则患冠心病的危险性增加2-3%.甘油三脂(TG)是冠心病的独立预测因子 3高血压：高血压与冠状动脉粥样硬化的形成和发展关系密切。收缩期血压比舒张期血压更能预测冠心病事件。140-149mmhg的收缩期血压比90-94mmhg的舒张期血压更能增加冠心病死亡的危险。 4吸烟：吸烟是冠心病的重要危险因素，是最可避免的死亡原因。冠心病与吸烟之间存在着明显的用量-反应关系。 5糖尿病：冠心病是未成年糖尿病患者首要的死因,冠心病占糖尿病病人所有死亡原因和住院率的近80%。 6肥胖：已明确为冠心病的首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 7久坐生活方式：不爱运动的人冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 8尚有遗传，饮酒，环境因素等。,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级,2、体格检查,稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。,二、基本实验室检查,1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。 3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,三、心电图检查,1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 2. 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化“，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,四、胸部X线检查,胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。,放射性核素检查,六、负荷试验,(一)心电图运动试验 1.适应证。I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，惊喜心电图无明显异常为诊断目的。(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的（3） 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐:血管重建治疗后症状明显复发者。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3、需终止试验的情况：1、出现明显症状（如胸痛、乏力、气短、跛行）；症状伴有意义的ST段变化2、ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征； 0.4mV为终止运动的绝对指征；3、ST段带高 0.1mV4、出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高（收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg）5、已达目标心率者。,4、危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分=运动时间（分）-5×ST段下降（mV）-（4×心绞痛指数） 心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动 Duke评分：+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老年人，Duke评分可能受影响。 (二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) .分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。,运动心电图,运动前 运动中 运动后,运动中 V3、 V4、V5导联ST段水平型下移0.1mv持续2min以上,七、多层CT或电子束CT。 可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。,八、有创性检查,冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下： I类：1、严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者2、无创方法评价为高危患者3、心脏停搏存活者4、有严重室性心律失常者5、PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者6、伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者7、无创评价中属中-高危心绞痛患者需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时（主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等） a类：1、无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致2、对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者。3、特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员4、怀疑冠脉痉挛需行激发试验者 b类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。 III类(不推荐行冠状动脉造影):严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。,九、胸痛的鉴别诊断,一、非心脏疾病 1、消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。 2、胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。 3、肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等 4、精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。 5、其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。,二、非冠心病的心脏疾病 可以诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。 三、冠脉造影无明显病变的胸痛。 包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。,十、心绞痛的危险分层,危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定。 1、临床评估：根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，典型心绞痛是主要的预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性的左束支传导阻滞、左室肥厚、二-三度房室传导阻滞、房颤、分支传导阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 2、负荷试验：运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动试验早期出现阳性（ST段压低0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验是有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率3%，应做冠脉造影及血管重建治疗。,3、左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率93%，心功能减退者则是58%，因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。 4、冠状动脉造影：冠脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS(中国人文社会科学核心期刊要览 ）显示正常冠状动脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。,治疗,治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物,(一)改善预后的药物 1.抗血小板聚集药物：,所有患者只要没有用药禁忌证（