[临床医学]5心脏病外科治疗

心脏疾病外科治疗,工作经历,1993年毕业于上海第二医科大学临床医学系, 获学士学位。 1998年晋升心血管外科主治医师。 1999年赴中国医学科学院北京阜外心血管病医院心外科进修。 2004年晋升心血管外科副主任医师。 2008年获临床医学硕士学位。 2009年赴美国宾夕法尼亚大学医学院附属医院心血管外科访问学者。 2009年聘为上海交通大学医学院硕士生导师。 2011年晋升为心血管外科主任医师。 2011年起担任心血管外科行政副主任，主持南院工作。,发表论著,375例大左室心脏瓣膜病患者外科治疗的临床分析. 上海交通大学学报,2011,vol.31(6):836-839 竞争法酶联免疫吸附分析测定人类血浆载脂蛋白M监测方法的建立及应用. 中国临床医学,2011，vol.18(3):281-283 瓣膜置换术同期行冲洗式射频消融改良迷宫型术治疗房颤的疗效分析.中国临床医学,2011，vol.18(6增):4-6 Evaluation of apolipoprotein M as a biomarker of coronary artery disease . Clinical Biochemistry . 2009;42(4-5):365-370 冠状动脉旁路移植术治疗心肌桥临床分析.上海交通大学学报,2009,vol.29(10):1222-1225 冠状动脉搭桥术后心房颤动的危险因素分析. 中国心血管病研究杂志,2004,vol.2(8):627-628 伴感染危险因素的心脏直视手术围术期预防性抗生素研究.中国临床医学,2004,vol.11(4):552-554 深低温停循环前肺缺血预处理对肺组织的保护作用.上海交通大学学报,2010,vol.30(7):769-773 健康人群血浆载脂蛋白M水平的检测. 东南大学学报(医学版), 2010, vol. 29(6) : 668-670 围术期应用胺碘酮对冠状动脉旁路移植术后心房颤动的作用.中国心脏起搏与心电生理杂志,2007,vol.21(1):29-31 心脏外科监护室感染患者的细菌学分析.中国抗感染化疗杂志,2004,vol.4(2):103-105,科研成果,1. 载脂蛋白M与冠心病的相关性研究（上海市卫生局） 2. 载脂蛋白M及其亚型在冠心病筛选中的应用（上海市科委） 3. 伴感染危险因素的心脏直视手术围术期预防性抗生素研究-第三、四 代头孢菌素的疗效对比(上海市第一人民医院） 4. 预防桡动脉-冠状动脉搭桥围术期桡动脉痉挛的实验和临床研究 （上海市科学技术成果） 5. 提高冠状动脉性心脏病外科治疗疗效的临床研究 （上海市科学技术成果） 6. 采用双侧乳内动脉及胃网膜右动脉行完全动脉化冠状动脉搭桥术 （上海市科学技术成果） 7. 采用skeletonized乳内动脉及胃网膜动脉行全动脉化心肌血管重建术 （上海市科学技术成果）,心内手术基础措施,体外循环,概念：将回心的上、下腔或右心房的静脉血引出体外，经人工肺进行氧合和排除二氧化碳，再经人工心泵入体内动脉的血液循环。 在体外循环下，可停止呼吸，阻断心脏血流，切开心脏，进行心内直视手术。 体外循环是心脏外科的基本和必要条件,体外循环装置：人工心肺机,人工心肺机构件： 血泵：转压泵，离心泵 氧合器：鼓泡式，膜式 变温器：实现术中低温，术后复温 过滤器,低温,浅低温（3228度） 深低温（2720度） 超深低温（2015度）,体外循环建立,先全身肝素化，ACT延长至480600秒 上、下腔静脉插管或右房插管静脉引流 升主动脉或股动脉插管，动脉供血,手术过程,开胸肝素化建立体外循环管道转机（并行循环）降温阻断升主动脉心脏灌注停跳液（心肌保护） ，心脏停跳 切开心脏，心内手术，缝合切口复温，开放升主动脉，心脏复跳，体外循环辅助渐停体外循环鱼精蛋白综合止血，关胸,体外循环中应该监测：动脉压，中心静脉压，泵压，血气，电解质,心肌保护,心肌损伤机制： 1. 缺血、缺氧、缺能代谢紊乱细胞死亡 2. 缺血再灌注损伤：心肌水肿，氧利用能力下降,心肌保护的措施,心脏停跳液： 1. 高钾停跳、减少能耗 2. 降温，减少能耗 3. 提供氧和能量底物 4. 稳定细胞膜 低温,灌注方法,顺行灌注 30分钟一次，常用 逆行灌注 顺行逆行联合灌注,瓣膜疾病,病因,1. 风湿性 变态反应 2. 老年性 钙化性退行性病变 3. 创伤 医源性 外伤 4. 感染性心内膜炎 5. 冠心病 心肌梗塞 6. 二尖瓣脱垂 粘液样变性 7. 先天性瓣膜畸形 二叶畸形 心内膜垫缺损 Ebstein畸形 Lutembacher TOF 马凡氏综合征,二尖瓣狭窄,病因： 先天性：Lutembacher综合征等 后天性：风湿热 多见 解剖 风湿热反复炎症发作，交界粘连， 瓣口狭窄，瓣叶增厚、钙化，腱索 融合、挛缩 呈隔膜型，隔膜漏斗型，漏斗型,二尖瓣狭窄,病生： 1. 正常开口 45cm2，小至2.5cm2可有体征。 1.5cm2，出现血液动力学改变和临床症状 1cm2,症状重， 2. 左房压力上升左房扩大声嘶、房颤、血栓、栓塞（脑，下肢） 3. 左房压力上升肺静脉淤血肺水肿、咯血 4. 肺小动脉疼挛，阻力增高肺高压右室肥厚 右心房扩大三尖瓣关闭不全右心衰,二尖瓣狭窄临床表现,症状：肺淤血、肺水肿劳累性呼吸困难，咳嗽，咯血， 端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难 心排量不足心悸，乏力，头昏 体征：二尖瓣面容（颧部潮红，口唇轻度发绀） 心尖区舒张期震颤 心尖区第一心音亢进，舒张中期滚筒样杂音，胸骨左 缘34肋间开放拍击音，P2亢进，分裂 颈静脉怒张，肝大，黄疸，腹水，下肢水肿 心超：城墙样改变，有无左房血栓 X线，肺淤血，左房，右室扩大，肺动脉段突出 EKG：电轴右偏，右室肥大，房颤。,二尖瓣狭窄,手术原则： 解除左房室口狭窄和左室充盈障碍，改善血流动力学 去除左房血栓，防止栓塞。 阵发性房颤或房颤发病小于1年者，术中合并射频消融治疗，复律成功率高 换瓣手术后患者需接受抗凝治疗,二尖瓣狭窄,手术方式： 二尖瓣交界分离（闭式扩张，球囊扩张），一般数年后复发 二尖瓣成形术，效果差 二尖瓣置换术 并发症：瓣周漏，人工瓣膜感染，溶血，机械瓣故障，生物瓣衰败，抗凝不当出血、血栓,二尖瓣关闭不全,病因： 1.风湿性：瓣叶增厚，对合不拢，瓣环扩张 2.二尖瓣脱垂：粘液变性 3.缺血性心脏病：乳头肌，腱索断裂或延 长，瓣环扩大 4.感染性心内膜炎：浓重，穿孔 5.其它：外伤性腱索断裂，心肌病，粘液瘤。,二尖瓣关闭不全,病生： 左房扩大房颤 左室扩大，6cm时，可出现症状 肺动脉压力增高右心功能不全,二尖瓣关闭不全临床表现,症状：较二尖瓣狭窄者轻，发展慢，咯血 少，急性关闭不全可发生急性肺水肿 体征：心尖区收缩期吹风样杂音，第一心音减 弱，P2亢进，晚期出现颈静脉怒张，肝 大，水肿 心超：有无腱索断裂 X线：肺淤血，左房、室增大 心电图：电轴左偏，左室肥大,二尖瓣关闭不全,手术原则：消除二尖瓣血流，保护左心功能 手术方式： 二尖瓣成形术，风湿性效果差 二尖瓣替换术,主动脉瓣狭窄,病因： 先天性：二瓣化畸形增厚、钙化 后天性：风湿性：交界粘连，瓣叶增厚、 钙化 变性钙化,主动脉瓣狭窄,病生： 左室后负荷增大，向心性左室肥厚左室顺应性降低失代偿：心脑血流量减少，肺静脉压升高心衰,主动脉瓣狭窄临床表现,症状：乏力，劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥， 猝死。 体征：主动脉瓣区收缩期片喷射性杂音伴震颤 血压偏低，脉压小，脉搏细弱 心超：开口小，瓣口增厚，钙化 X线：升主动脉扩张，左室肥大 EKG：电轴左偏，左室肥大，房颤 心导管检查：压差50mmHg重度,主动脉瓣狭窄,手术原则：解除主动脉瓣跨瓣压差，减轻 左室后负荷。 手术适应症： 无症状，但主动脉瓣口面积50mmHg。 出现劳累性呼吸困难，心绞痛，晕厥，或 充血性心衰等。,主动脉瓣狭窄,手术方式： 主动脉瓣切开术，远期效果差，适用于儿 童因瓣环小无法换瓣而原瓣叶弹性较好 主动脉瓣替换术,主动脉关闭不全,病因 先天性 后天性：风湿，变性钙化，瓣环扩大，瓣叶脱垂，感染,主动脉关闭不全,病生： 血液返流，左室容量负荷增大左室扩大，肥厚 失代偿后出现左心，右心衰竭，舒张压下降，心脑供血不足,主动脉关闭不全临床表现,症状：乏力，心悸，劳累性呼吸困难，眩晕，晕 厥，端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难，心 绞痛 体征：心界左下扩大，主动脉瓣听诊区舒张期叹 息样杂音，收缩压升高，舒张压下降，脉压 差增大，颈动脉搏动增强，水冲脉，股动脉 枪击音，毛细血管搏动症。 心超：左室扩大，主动脉瓣返流 X线：升主动脉及左室扩大 EKG：电轴左偏，左室肥大,主动脉关闭不全,手术原则：消除返流，改善左室功能 手术方式： 主动脉瓣替换术 主动脉瓣成形术，效果差,先天性心脏病,动脉导管未闭,占先心病1215% 正常时婴儿出生后动脉导管自行闭塞动脉韧带 动脉导管未闭可单独存在，也可合并其它畸形 解剖分型：管型，漏斗型，窗型，动 脉瘤壁，哑铃型,动脉导管未闭,病生： 1. 主动脉压力肺动脉压力左向右分流左 房回血多左心容量负荷上升左心衰竭 2. 肺血增多肺循环压力上升右心肥大 3. 肺小动脉痉挛收缩，管壁增厚肺循环阻力 升高收缩期分流双向分流右向左 分流紫绀（艾森曼格综合征）右心衰 竭,动脉导管未闭临床表现,症状：易肺部感染，气促，乏力，发育不良 体征：胸骨左缘第2肋间连续性机器样杂音及震 颤，肺压差增大，水冲脉，股动脉枪击 音，P2亢进 EKG：左室肥大 X线：左心缘向左下延长，主动脉结突出，肺血管 影增多 心超：明确诊断 心导管检查：了解肺动脉压力和阻力,动脉导管未闭,手术适应症： 发现后应尽早手术 早产新生儿有短期内自行闭塞可能 艾森曼格综合征是手术禁忌症 一些合并其它畸形的动脉导管不能单独手术,动脉导管未闭,手术方法： 左后外侧切口第4肋间或第5肋床进胸，行结扎或切断缝合术 风险：大出血，迷走神经和喉返神经损 伤，感染，再通 2. 正中切口，行心包外结扎术，或体外循环下肺动脉切口内缝闭术。,房间隔缺损,是常见的先天性心脏病，约占10 分型： 1. 继发孔房缺，位于冠状静脉窦后上方，可 有中央型，下腔型，上腔型，混合型 2. 原发孔房缺，位于冠状静脉窦前下方，常 伴二尖瓣前瓣裂，,房间隔缺损,病生： 1. 左向右分流右房，右室增大 2. 肺动脉扩张，肺小动脉痉挛，管壁增厚 肺动脉压力增高右向左分流，紫绀，艾森曼格综合征,房间隔缺损临床表现,症状：气促、乏力、心悸、肺部感染，右心衰竭，紫绀 体征：胸骨左缘23肋间级吹风样收缩期杂音， P2分裂、亢进。原发孔房缺有心尖区收缩期杂音 EKG：继发孔：电轴右偏，右支阻滞，右室肥大 原发孔：电轴左偏，左室肥大 X线：右心增大，肺动脉段突出，梨形心，脑部充血，原 发孔缺损，左室扩大。 心超：明确诊断 右心导管：可测肺动脉压力,房间隔缺损,手术适应征： 一旦发现，尽早手术 艾森曼格综合征是手术禁忌症 手术方法： 体外循环下房缺修补术，原发孔房缺需同时二尖瓣成形 右前外侧小切口房缺封堵术 导管封堵术,室间隔缺损,最常见的先心病，占30 分型：膜部缺损，漏斗部缺损，肌部缺损 膜部缺损在3岁以前有自然闭合可能,室间隔缺损,病生： 左向右分流左心回血多，左心负荷加重左心扩大 肺血多肺小动脉痉挛，管壁增厚肺动脉高压右向左分流，紫绀，艾森曼格综合征,室间隔缺损临床表现,症状：活动后气促，乏力，肺部感染，发 育不良，心衰，心内膜炎 体征：胸骨左缘第34肋间，级以上粗糙收缩 期杂音，伴震颤，P2亢进 EKG：电轴左偏，左室肥大 X线：心影扩大，肺动脉段突出，肺血多