[临床医学]妇产科幻灯片

第十五章 妊娠滋养细胞疾病 病人的护理,护理学院 黄琳,【概念】,妊娠滋养细胞疾病 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。 主要包括：葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、 绒毛膜癌,第一节 葡萄胎,【概念】,葡萄胎,组成胎盘的绒毛滋养细胞增生， 绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。 滋养细胞的良性病变 分为完全性/部分性,疾病概要-流行病学特点,地域分布特点：东南亚、印度、非洲发病率高，欧洲，尤其意大利很少见。 年龄分布特点：40岁妇女妊娠易患葡萄胎， 50岁时葡萄胎发病率100倍于育龄妇女 家族遗传史、血型因素、环境因素、饮食、吸烟等的影响不能定论。,【病理】,肉眼观： 葡萄样水泡大小不一，壁薄、透亮、内含粘性液体，水泡间隙充满血液及凝血块。 组织学特征： 滋养细胞增生：最显著特征 绒毛间质水肿 间质内胎源性血管减少或消失,葡萄胎,妇产科护理学,1.停经后阴道流血：可伴水泡样物,2.子宫异常增大、变软,3.妊娠呕吐及妊高征表现,4.卵巢黄素囊肿,5.腹痛,【临床表现】,6.甲亢征象,一、生理方面,【临床表现】,二、心理社会方面,一旦确诊为葡萄胎，则引起病人及家属极大的不安，担心本次妊娠结局对今后生育的影响。,葡萄胎的清除：确诊后立即清宫 黄素化囊肿的处理 预防性化疗 随访,【处理原则】,适应症: 1).年龄40岁。 2).H.C.G值异常升高。 3).滋养细胞高度增生伴不典型增生。 4).吸宫后H.C.G下降慢，或始终处于高值。 5).出现可疑转疑灶者。 6).无条件随访者。 7）黄素化囊肿6cm 5-FU、MTX或更生霉素单药化疗12疗程。,护理评估,1、停经： 2、阴道流血：水泡状组织（确诊） 3、腹痛： 4、妊娠呕吐及妊高征的症状 5、子宫异常增大：50%大于孕周 6、卵巢黄素化囊肿：双侧或单侧,7、产科检查：子宫大于孕周，无胎体 8、超声多普勒：无胎心 9、-HCG测定：放射免疫法 10、超声检查：子宫腔内充满长形雪花状 光片，无正常胎体阴影,护理评估,恐惧：与接受清宫术有关,【护理诊断】,知识缺乏：缺乏有关疾病的信息,自尊紊乱：与对分娩的期望得不到满足及对将来妊娠担心有关,【护理措施】,1.心理护理： 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲解病情,2.严密观察病情： 阴道流血，生命体征，HCG,【护理措施】,3.配合治疗,刮宫术前 配血、开放静脉 术中 观察病人反应 术后 刮出物送检、会阴部护理,【护理措施】,4.健康及随访指导 营养、休息、预防感染 刮宫术后1月禁性生活；1年内严格避孕 做好随访,HCG,1次/周3 个月 1次/半月 3个月 1次/月 6个月 1次/半年 1年,连续阴性,连续阴性,总共2年,随访,再发症状：异常阴道流血、咳嗽，咯血，其他转移灶。 妇科检查：注意子宫复旧情况及黄素囊肿大小变化。 盆腔B超。 胸部X线检查，必要时脑部CT检查。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,侵蚀性葡萄胎,葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外， 520%葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎，大多数在葡萄胎清宫后6个月内。,【概念】,【病理】,巨检：水泡状物或血块侵入 子宫肌层或其他部位，子宫 表面有多个或单个紫色结节。 镜下：滋养细胞显著增生，细胞大小、形态不一，可破坏正常组织侵入血管，可见绒毛结构。,【概述】,绒毛膜癌,是一种高度恶性的肿瘤 继发于葡萄胎占50%，足月产占22.5%，流产占25%，异位妊娠2.5%。 对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的,主要经血行播散发生 远处转移，发生时间 早而且广泛。,【病理】,滋养细胞极度不规则增生，周围大片出血、坏死 绒毛结构消失,绒毛膜癌,【临床表现】,一、生理方面 1、症状与体征, 清宫后阴道不规则流血,原发性症状： 子宫不能如期复旧, 黄素囊肿持续存在, 腹痛, 假孕症状,【临床表现】,二、心理社会因素,（4）肝转移：上腹部或肝区疼痛,【治疗要点】,化疗为主，手术及放疗为辅,护理评估,1、病史 滋养细胞疾病史 药物使用史及药物过敏史 葡萄胎第一次清宫的资料 子宫复旧、随访资料 原发灶和转移灶的主诉,2、身心状况,（1）子宫出血：葡萄胎清宫后持续不规则的阴道流血，或月经恢复正常后再次不正常流血，多少不定。 （2）转移灶的症状 肺转移：咳嗽、血痰、反复咯血、胸痛 阴道转移：大出血 脑转移：一过性神志障碍、失语、失明、呕吐、偏瘫昏迷等。,腹痛：侵及浆膜层、出血。 腹部肿块：子宫增大或子宫复旧不良。 卵巢黄素囊肿：囊肿不消失。 恐惧：担心及病预后。,2、身心状况,3、诊断性检查,血、尿HCG测定：葡萄胎清宫后9周持续阳性或一度转阴后又转阳性。 胸部X线摄片：结节阴影为肺部转移。 妇科检查：子宫大于正常，质软，紫蓝色结节。 CT：显示脑转移灶。 脑脊液、血浆的HCG，当血清：脑脊液HCG20：1时，提示有脑转移可能 。 病灶组织学检查,【护理措施】,1.心理护理： 讲解病情,并提供有关治疗方案的信息。滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。,2.严密观察病情： 转移灶，阴道流血，生命体征，HCG,【护理措施】,3. 做好治疗配合,化疗配合 手术者按妇科手术前后常规护理,【护理措施】,4. 有转移灶者的护理 （1）阴道转移 卧床休息，密切观察阴道有无破溃出血，禁作阴道检查和窥器检查 配血备用，并做好抢救准备 破溃大出血时，立即通知医生并配合抢救,【护理措施】,（2）肺转移 卧床休息，必要时给予吸氧 治疗配合，按医嘱给予镇静剂及化疗药物。 大量咯血者的护理：有窒息、休克及时通知医生，给予头低脚高位,【护理措施】,（3）脑转移 严密观察病情 治疗配合 预防并发症 检查配合 昏迷、偏瘫者的护理,【护理措施】,5.卫生健康指导 营养、休息、预防感染 节制性生活，做好避孕 做好随访,随访,内容：同葡萄胎 时间： 1次/1个月1年 1次/3个月3年 1次/1年1年 1次/2年,5年,5年以后,葡萄胎 恶葡 绒癌的区别,葡萄胎 恶葡 绒癌 良恶性 良 恶性低 恶性高 绒毛结构 有 有 无 上皮增生 + + + 局部侵润 无 有 有 转移 无 有 血行 出血坏死 无 有 有 黄素囊肿 可有 可有 可有,妇产科护理学,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,第三节 化疗病人的护理,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。 狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,妇产科护理学,最敏感,滋养细胞肿瘤对化疗,【作用机制】,1.影响DNA合成 2.干扰RNA复制 3.干扰转录、抑制mRNA合成 4.阻止纺锤丝形成 5.阻止蛋白质合成,造血功能障碍：外周白细胞和血小板 消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡 神经系统损害 药物中毒性肝炎 泌尿系统损伤 皮疹、脱发,【常见药物毒副反应】,【护理评估】,病史 身心状况 测量生命体征，了解病人一般情况； 准确测量记录体重； 评估病人的生活规律及原发肿瘤的临床表现。 实验室检查 心理社会方面,【护理诊断】,体液不足：与化疗所致恶心、呕吐、腹泻有关,有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,营养失调 低于机体需要量：与化疗所致的消化道反应有关,自我形象紊乱：与化疗所致的脱发有关,1.心理护理： 倾听别人诉说、取得病人信任；鼓励病人克服化疗不良反应,4.用药护理,3.病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症 状等,【护理措施】,2.卫生健康指导：饮食、休息,妇产科护理学,用药护理 严格三查七对 正确溶解和稀释药物，现配现用 注意保护静脉 遵嘱调整正确的滴速 药物外渗的处理 腹腔化疗者要让患者经常变动体位,【护理措施】,妇产科护理学,药物毒副反应护理 监测WBC计数： WBC1.0×109/L者进行保护性隔离 减少恶心、呕吐 口腔溃疡的护理 泌尿系统：肾损伤，出血性膀胱炎 皮疹、脱发,【护理措施】,病案讨论,患者×××，女， 28岁，停经3个月，因阴道流血就诊。检查发现子宫大小如妊娠4个月，血-HCG为1600kU/L，B超显示子宫腔未见胚囊，充满弥漫光点和小囊样无回声区，余无特殊。 请写出可能的医疗诊断 主要的处理原则 相应的护理措施,谢谢,谢谢 Thank you,