流行性脑脊髓膜炎_1

流行性脑脊髓膜炎,河南省疾病预防控制中心免疫预防与规划所 李明寅 2011年9月,主要内容,流脑概要介绍与历史 病原学 流行病学 发病机理及病理改变 主要临床表现并发症及预后 诊断及治疗原则 预防对策及控制措施,流脑概要介绍与历史（1）,流行性脑脊髓膜炎(Epidemic cerebro spinal meningitis)简称流脑，是由脑膜炎双球菌感染人体后引起的急性呼吸道传染病。患者多见于儿童,常在冬春季引起发病及流行。脑膜炎菌可径鼻咽部感染后侵入血循环成败血症，再侵入脑膜引起化脓性脑膜炎。,流脑概要介绍与历史（2）,流脑是一个世界性的流行病，国外在公元前一世纪即有流行记载，16世纪在欧洲及美洲均有流行。最早作出本病诊断的是1805年日内瓦的一次流行。1887年Weichselbaum在维也纳自6例急性患者的脑脊液中首次分离到病原菌，19世纪末在世界各大洲均有流行的报告。尤其在第一次、第二次世界大战年代引起了广泛流行。尽管近半个世纪来流脑在药物治疗和菌苗预防上均有所发展，而70年代国外至少有30个国家出现流行。发病最高的是非洲中部流行地带。,流脑概要介绍与历史（3）,全球流行情况与非洲流行带,流行情况（1970年以前）,第一、二次世界大战期间，有多次大爆发 G. William1909年发现非洲流行带 二战后，发达国家少有A型引起的流行 流脑一直肆虐于非洲流行带 1951-1960年间至少340,000例发病 1951-1960年间至少53,000 死亡,流行情况（1970年后）,主要影响非洲流行带国家 已经成为全球范围的卫生问题,1970年后流行情况,美洲、亚洲、欧洲等发病国家、发病数增多 不断有小流行或爆发出现 散发病例持续不断 1982-84年尼泊尔大流行，罹患率103/10万 1985年，印度新德里在20年无发病后，出现爆发 1982-84年古巴发生B型流行 1986，1993年智利发生B型流行,全球发病,随季节变换每年流脑在世界各地呈散发或流行,在一些非洲国家之外地方,散发病例是引起大的流行的起点。在温带冬季和夏季病例数增加,美国和欧洲以血清群B和C群为主。加拿大和美国(19921993)、西班牙(19951997)发生C群暴发;新西兰流脑病人每年平均500例,主要B群。非洲主要的流行是由A和C群引起,而A群主要引起亚洲(中国95%以上病例为A群)流行;19941995年,蒙古也发生大规模流行。,1971-1997年全球主要的流脑爆发情况,非洲流行带,G. William1909年发现非洲流行带 由东部的埃塞俄比亚到西部的塞内加尔 主要包括12个国家 年降水量300mm到1,100mm 发病有明显季节性：冬春为发病高峰季节 每隔10年左右出现一次大流行 1970-1992年共发病800,000例,非洲流脑流行带,非洲流行带的扩大,1980年代，非洲流行带发生大流行，埃塞俄比亚、苏丹最严重 同期，其他非洲国家也出现流脑爆发，流行带扩大 气候变化 干旱地区增多 人口流动：难民与难民救助引起的流动 新流行株的引入 1990年后，部分国家开始接种疫苗预防本病，之后，发病得到控制,流脑概要介绍与历史（4）,国内流行情况 1938、1949、1959、1967和1977年出现过5次全国性流脑流行，每隔8-10年1次 以华中、华东发病率最高，东北、华北次之。 1967年为有资料记载的最大的发病高峰，发病率高达403/10万，病死率为5.49% 1977年发病率为60/10万，病死率为4.0% 自1982年，接种A群流脑多糖疫苗 近25年来，中国流脑流行没有表现出周期性，但流脑发病的季节性仍十分明显,我国流脑曾与非洲流行带一样，在80年代以前的发病率较高，1967年为历史发病高峰，1977年出现另一小高峰（60.1/10万）后，疫情持续下降，至90年代，疫情维持在1/10万以下的水平，至2000年，疫情则维持在0.2/10万以下的水平，2004年疫情略有上升，年报告发病率为0.2024/10万,403/10万,60/10万,过去我省在80年代以前流脑发病与全国一样每隔810年出现一次大的流行，有周期性流行的特征，建国以来我省曾在1957、1967、1977和1984年，出现过四次较大流行高峰，在1967年的流脑大流行中，年发病率达646.44/十万。我省80年代开始流脑A群多糖菌苗得以广泛应用，发病率显著下降。因此，阻断了流脑周期性流行，截止2004年底全省流脑年发病率已连续15年控制在1/十万以下。,646/10万,179/10万,45/10万,53/10万,流脑概要介绍与历史（5）,近年来流脑在我国的流行情况（1） 每年报告近3000病例，率0.2/10万左右 病死率6%左右 19岁以下发病最高，占总病例的70%左右 男性发病高于女性 发病以散居儿童、学生、农民为主 发病呈明显季节性：冬春高发、夏秋低发,流脑概要介绍与历史（6）,近年来流脑在我国的流行情况（2） 西藏、贵州、新疆、重庆和四川为近年高发省份 B群流脑菌株比例有增加迹象 C群引起病例也时有发生，局部地区还发生暴发性流行 2002年在广西、2003年在贵州、2004年在广东和安徽都曾有C群流脑病例的报告,病原学,脑膜炎双球菌统称脑膜炎球菌(Meningococcus)属于奈瑟氏菌科中的奈瑟氏菌属（GenusNeisseria）。 1形态及染色 2培养特性 3生化反应 4抵抗力 5抗原结构及血清分群及分型 6脑膜炎双球菌的判定标准 7耐药性问题,1形态及染色,本菌为革兰氏染色阴性，成对排列，呈肾形或咖啡豆状，菌体直径 0.60.8微米，两菌相接面平坦或向内凹，菌体大小差异很大，可在病人血液，脑脊液、皮肤瘀点及带菌者的鼻咽部查到，培养时间过长易自溶，膨大成球形，染色不匀该菌无鞭毛、无动力、不产生芽胞，新分离的菌常有荚膜，菌体表面可有纤毛，具有粘附于呼吸道粘膜的作用。,革兰氏染色,革兰氏染液,结晶紫,冲洗,碘液,酒精脱色,复染,滤纸吸水,100倍油镜,镜下形态学观察,脑脊液沉淀物或纯菌落通过革兰染色在显微镜下观察细菌形态:,菌落形态观察,脑膜炎奈瑟菌在培养1824小时后菌落直径约13mm、圆形、表面突起、光滑、湿润、边缘整齐、半透明、不溶血、无色素、有荚膜黏液样。在血琼脂上是灰白色比在巧克力琼脂培养基上更不透明 脑膜炎奈瑟菌镜下是革兰阴性双球菌，成卵圆形和肾形，0.8µm×0.6µm常成对排列。,2培养特性(1),本菌为需气菌，刚从人体分离时，必需在含有510CO2的低氧环境下生长，最适温度为37，30以下及50以上均不生长，最适pH为7.27.4，培基中的营养要求较高，有血液、血清、蛋黄、水解蛋白等营养物质才能生长，本菌不易培养的原因是对培养中的有机酸类如氨基酸或脂肪酸及微量金属敏感，抑制了菌的生长，可通过加入血清，玉米粉结合这些有毒物质，则有利于菌的生长，对标本中污染的革兰氏阳性菌或阴性菌，可在培基中加入多粘菌素B或E、万古霉素、制霉菌素等加以抑制而有利于脑膜炎菌的生长，提高检出率。,脑膜炎奈瑟菌镜下是革兰阴性双球菌，成卵圆形和肾形，0.8µm×0.6µm常成对排列,脑膜炎奈瑟菌镜下观察,2培养特性(2),本菌在血琼脂，巧克力及卵黄琼脂平板上经3724小时培养后可见圆形，隆起，光滑、湿润、微带灰兰色似露珠状半透明菌落，直径0.52微米，不溶血，无色素，菌体含有自溶酶，培养时间过长由于自溶而死亡，此酶在6530分钟即被破坏。陈旧菌落在边缘易生长出L型小菌落，形态如露珠或成丝状，无荚膜及细胞膜，此型亦可在病人检材中遇到，再经培养可恢复其原形。,3生化反应,本菌分解葡萄糖，麦芽糖，产酸不产气。不分解蔗糖、甘露醇、乳糖、半乳糖、果糖；VP、靛基质、硫化氢钠均为阴性，有时对葡萄糖及麦芽糖发酵能力不规则，SD耐药菌株常丧失发酵麦芽糖的能力，氧化酶反应阳性。,4抵抗力,本菌对环境的抵抗力低，对寒冷（低于30 ）、干燥、高温（高于50 ） 、日光及紫外线；对常用抗生素和一般化学药剂都很敏感，如1酚、0.1升汞、或0.1新洁而灭、0.01杜灭芬、75酒精处理很快死亡，故标本采集后必须立即送检。疫源地一般不需进行终末消毒。,5抗原结构及血清分群及分型（1）,脑膜炎球菌的抗原成分主要是由细胞壁复合物中的物质所决定，是菌体表面的组成部分也是血清学分群、分型的物质基础，含有多糖(410)、蛋白(4560)、脂多糖(1025)、类脂、(1030)，前三种成分均有抗原性。,5抗原结构及血清分群及分型（2）,荚膜多糖：为群特异性抗原，据其抗原性的不同将脑膜炎球菌分为A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、和L共13个血清群。由我国发现的7个新群中，4个群与国外的相同，不同的3个群被命名为H、I、K。 13个血清群中以A、B、C三群最常见，占流行病例的90%以上。 A群常引起爆发和大流行， B、C群一般引起散发和局部流行。长期以来我国流行菌株一直是A群占主导地位， B、C群次之，但近年来我国B、C群流行有上升趋势。目前欧美国家流行菌以B、C群为主。,13个血清群国内外分群命名对照表,5抗原结构及血清分群及分型（3）,菌型的分析：脑膜炎菌血清分型的抗原物质是型特异的外膜蛋白及脂多糖（LOS）与分群无关，外膜蛋白可引起明显的杀菌抗体反应。LOS为外膜脂质成分，是细菌的主要致病因子，其抗原性可将脑膜炎球菌至少分成为L1L12血清型，我国A群菌株有L9L11三个血清型，L10为流行优势株。,脑膜炎球菌分型,Nm分型,血清学分型,分子分型,血清群(serogroup):荚膜多糖 血清型(serotype):porB 血清亚型(serosubtype):porA,PFGE,MLEE,MLST,ET,electrophoretic type 多位点酶测序,ST,electrophoretic type 多位点序列分型,核糖体分型,RT,ribotype,流脑病原学研究工作进展,脉冲场凝胶电泳,6脑膜炎双球菌的判定标准, 菌落与菌苔典型,不产生色素; 革兰氏阴性双球菌; 在生理盐水中无明显自凝; 发酵葡萄糖、麦芽糖,但不发酵蔗糖、果 糖、半乳糖; 普通营养琼脂37 1824 h 基本不生长, 双抗培养基22 不生长。 凝集于分群血清。,7耐药性问题,自磺胺药问世以来一直作为防治流脑的首选药物，但国内自1960年起，国外自1963年起均发现耐磺胺脑膜炎菌的出现，导致防治上的无效。美国C群菌耐SD率达90，欧洲常由耐SD的B群菌引起流行，国内20062009年（中国CDC）检测262株菌（病人106株，非病人156株）, 20092010年度检测病人菌株24株耐药性检测结果显示,流脑菌株耐药性检测,20062009年（中国CDC） 检测262株菌（病人106株，非病人156株） Nm菌株对青霉素、阿奇霉素、美洛培南、米诺环素、氯霉素、头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林及利福平敏感； A群、B群、C群菌株对磺胺甲基异噁唑均耐药； A群、C群菌株对萘啶酸耐药，B群、W135群对萘啶酸部分耐药； 各菌群对环丙沙星均呈部分耐药。,20092010年度 检测病人菌株24株（12个省份） A群、C群菌株对磺胺类药物、环丙沙星呈现不同程度耐药，对四环素、左氧氟沙星、青霉素均较敏感； B群对磺胺类药物耐药，对环丙沙星、左氧氟沙星、四环素、青霉素均敏感； A群、B群和C群菌株对阿奇霉素、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、利福平、美罗培南、氨苄西林等抗生素均较敏感。 A群菌株5株（病人菌株1株）、B群菌株3株（病人菌株2株）、C群菌株1株（病人菌株1株）、W135群菌株1株，共10株 对萘啶酸、磺胺甲基异恶唑、环丙沙星均耐药，对其他9种抗生素未发现耐药菌株，其中，以往的W135群菌株对磺胺类药物敏感，本年度检测的W135群菌株出现耐药情况，值得重