早产儿呼吸道管理3

2019/4/21,Respiratory management of preterm infants 早产儿呼吸管理,2019/4/21,早产儿呼吸特点-不成熟,呼吸器官： 肺：肺泡， 支气管，气管， 咽，鼻腔 辅助：胸廓，呼吸肌，咳嗽反射 呼吸中枢： 其他：循环系统、代谢、免疫,2019/4/21,母亲疾病及药物 早破水，感染（拭子），子痫（前期），血小板减少、 腹胀、返流、感染 医疗相关： 气压伤、容积伤 高氧 血糖 水、电解质-,早产儿呼吸特点干扰因素多,2019/4/21,早产儿呼吸管理目标,减少BPD的和ROP的发生 减少吸氧时间 减少辅助通气时间 减少气道高反应性 减少肺损伤 合理应用抗生素 缩短住院时间，减少医疗费用,2019/4/21,（一）监测 （二）呼吸支持 -吸氧、鼻塞CPAP或机械通气 （三）肺表面活性物质替代疗法 （四）人工气道管理,呼吸管理内容,2019/4/21,（一）呼吸监测：,经皮测氧及CO2,胸 片,肤 色,呼吸情况,血气分析,2019/4/21,（二） 选择合适的呼吸支持：,吸氧、鼻塞CPAP或机械通气。 原则： 最短时间内（0.5-1h）使血气达到要求； 避免肺气压伤和容量伤（PIP，Ti，Flow），ELBW或常频MAP8cmH2O，推荐HFOV； 尽量缩短机械通气的时间，撤机后nCPAP和/或氨茶碱,2019/4/21,1、吸 氧,（1）给氧指征: 呼吸窘迫 吸入空气时，PaO250 mmHg或TcSO285%者。 目标：PaO2 5080mmHg，或TcSO2 9095。,早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J. 中华儿科杂志, 2007, 45(9):672-673.,2019/4/21,（2）氧疗及呼吸支持方式 头罩或鼻导管吸氧 轻度呼吸窘迫。如需长时间吸入高浓度氧（40%），考虑辅助呼吸。 nCPAP 早期应用可减少机械通气的需求。 压力46cmH2O，流量68L/min。 有空、氧混合器 机械通气 重度呼吸窘迫； FiO2 50%时，PaO260mmHg或有其他机械通气指征时。,早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南J. 中华儿科杂志, 2007, 45(9):672-673.,2019/4/21,（3）早产儿氧疗的并发症,2019/4/21,1）Retinopathy of Prematurity, ROP,1942年由Terry首次报告 1984年被正式命名为早产儿视网膜病 引起ROP的原因甚多，其中早产、低出生体重是发生ROP的根本基础 临床治疗中不合理用氧与ROP的发生有密切的关系,2019/4/21,胎龄越小，ROP发病率越高 (17家医院共计4223例ROP筛查资料),周也群,石文静,陈超. 早产儿视网膜病的前瞻性多中心流行病学研究. 第十七次全国儿科学术大会论文,2012,2019/4/21,出生体重越低，ROP发生率越高,2019/4/21,Beby F等发现吸氧早产儿的ROP发生率为24.2，而对照非吸氧早产儿的ROP发生率为17.8。 吸入氧浓度每增加 20,ROP增高 7.8%；氧浓度达 60%以上时，ROP 患病的危险度较氧浓度 40%以下的增高 2.29 倍,Beby F, Burillon C, Putet G, Denis P. Retinopathy of prematurity. Results of fundus examination performed in 94 preterminfantsJ. Journal francais d'ophtalmologie, 2004, 27(4):337-344.,高浓度吸氧与ROP的发生呈正相关性,2019/4/21,研究发现随着吸入氧浓度的升高，ROP 的发病程度会逐渐加重： 吸氧浓度29%，前 3 期 11 例(11/11,100%)；吸氧浓度在 30%39% ，前 3 期 14 例(14/15,93.3%)；吸氧浓度40% ，前 3 期 11 例(11/17,64.7% ),Wright KW, Sami D, Thompson L, Ramanathan R, Joseph R, FarzavandiS. A physiologic reduced oxygen protocol decreases the incidence of threshold retinopathy of prematurityJ. Transactions of the American.,2019/4/21,吸氧方式与ROP,有些早产儿吸入高浓度的氧气也不会发生ROP，提示ROP的发生可能与不同的吸氧方式有关。 应用CPAP或机械通气给氧者ROP的发生率高于头罩或面罩吸氧者。,2019/4/21,任常军等人进行的一项系统评价，发现不同氧疗方式对ROP的发生率的影响有如下倾向： 未吸氧面罩高频吸氧（HFV，110118次/分）面罩 + HFV（110118次/分）,任常军, 杨振儒, 李彦敏, 等. 吸氧与早产儿视网膜病变诸多问题的系统评价J. 河北医药, 2009, 31(9):1049-1051.,2019/4/21,动脉血氧分压波动与ROP,York等的随机对照研究发现，动脉血氧分压波动越大（特别是生后2周内），ROP的发生率越高，程度亦越重 York JR, Landers S, Kirby RS, Arbogast PG, Penn JS. Arterial oxygen fluctuation and retinopathy of prematurity in very-low-birth-weight infantsJ. Journal of perinatology, 2004, 24(2):82-87.,2019/4/21,王玉环等的动物试验研究显示吸入氧浓度波动较大、吸入高浓度氧后突然停氧可严重影响新生鼠视网膜血管的发育，产生类似早产儿视网膜病的病变,王玉环, 陈超, 石文静, 等.不同吸氧方式对新生鼠视网膜血管发育的影响J. 中国当代儿科杂志, 2006, 8(002):129-132.,2019/4/21,吸氧时间与ROP,研究显示吸氧时间越长，ROP的发生率越高。 Mittal等对253例ELBW儿进行回顾性研究，结果发现有ROP的平均吸氧时间为（69±44）天，没有ROP的为（39±30）天（P0.0001）30 。郭建的研究提示随着吸氧时间延长，ROP的发病程度亦逐渐加重：吸氧时间7d，前3期23例(23/25,92.0%)；吸氧时间7d，前3期l3例(13/18,72.2%) 29 。,2019/4/21,ROP的预防,加强孕产妇保健工作,减少早产儿低体重儿产生-根本。 严格掌握早产儿吸氧的指征、浓度、时间、方法。 在危重儿抢救过程中,氧疗应采取“就低不就高”的原则 停氧时, “缓降”浓度,而不是突然停止。 接受过40%以上浓度氧疗的早产儿需定期检查眼底。 应在出生后46周开始进行眼底视网膜检查。以后每两周检查一次直至出生后1012周视网膜正常。 早产儿生命的早期给予维生素E并使其血清浓度维持在生理范围(4.6411.60Lmol/L)直到视网膜血管形成完全为止,可使ROP的患病率和严重性均减低10,2019/4/21,2）Broncho-pulmonary dysplasia，BPD,由Northway等1967年首次报道 最新定义，BPD是指任何氧依赖（21%）超过28天的新生儿，如胎龄32周，根据矫正胎龄36周或出院时需 FiO2分为：轻度：未用氧；中度：FiO230%; 重度：FiO230%或需要机械通气；如胎龄32周，根据生后56天或出院时需FiO2分为上述轻、中、重度,Monte L, Silva Filho L, Miyoshi M. Bronchopulmonary dysplasiaJ.Pediatr 2005, 81(2):99-110. 田鸾英, Hamvas A. 早产儿支气管肺发育不良的临床分析J. 中国新生儿科杂志, 2009, (005):277-279.,2019/4/21,3）神经系统损害,高氧引起脑血管的痉挛性收缩-脑缺血缺氧； 高氧产生大量氧自由基，引起脑细胞死亡 据研究发现早产儿BPD与脑白质损伤有一定的关联，这种关联主要归于两者之间有共同的高危因素和因果途径，其中一条途径就是严重疾病，如新生儿呼吸窘迫综合症，导致的机械通气，而脑白质损伤的后果就是会引起脑性瘫痪（cerebral palsy，CP）,Gagliardi L,Bellù R,Zanini R, Dammann O.Bronchopulmonary dysplasia and brain white matter damage in the preterm infant: a complex relationshipJ. Paediatric and perinatal epidemiology, 2009, 23(6):582- 590.,2019/4/21,4）儿童肿瘤与新生儿期氧治疗之间有着关联,Spector LG等研究：新生儿期给氧时间3分钟的儿童患肿瘤（11/370235，0.03）的危险程度是未进行过氧疗的儿童患肿瘤（35/3383859,0.01）的2.87倍。 说明在高氧水平暴露与儿童肿瘤的罹患有一定的关系，但是至于早产儿氧治疗与肿瘤的患病率之间有无关联还需进一步研究。,Spector LG, Klebanoff MA, Feusner JH, Georgieff MK, Ross JA. Childhood cancer following neonatal oxygen supplementationJ. The Journal of pediatrics, 2005, 147(1):27-31.,2019/4/21,此外，有文献报道氧疗时，当血氧分压超过120mmHg除了引起肺、脑的损害外，还会引起心、肾、血管、组织细胞、酶系统等产生一系列的损害，引起器官功能障碍或衰竭,林永焕. 高氧血症J. 医学理论与实践,2010,23(9): 1041-1043.,2019/4/21,2、持续气道正压呼吸(CPAP)：,轻度或早期新生儿呼吸窘迫综合征(NRDS) 湿肺 感染性肺炎 呼吸暂停等病例,2019/4/21,2019/4/21,CPAP能使肺泡在呼气末保持正压，有助于萎陷的肺泡重新张开 CPAP压力46 cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2 尽快调整至0.4 及时使用CPAP可减少机械通气的使用,2019/4/21,鼻塞CPAP,NCPAP是20世纪70年代后一项较新的通气技术，适用于新生儿和小婴儿,Pandit PB,Courtney SE,Pyon KH,et al.Work of breathing during constant-and-variable-flow nasal continuous positive airway pressure in pretermneonatesJ.Pediatrics,2001,108(3):682.,2019/4/21,（三）肺表面活性物质替代疗法,是治疗 NRDS 的有效措施,欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指（2010） European consensus guidelines on the management of NRDS in Preterm Infants-2010 Update,2019/4/21,欧洲新生儿专家小组 根据截止2009年最新文献的证据 对2007年制定欧洲RDS防治共识指南进行修改,2019/4/21,肺表面活性物质的应用-建议,2019/4/21,肺表面活性物质的应