骨质疏松规范治疗

北医三院康复科 陈亚平 chenyp679gmail.com,骨质疏松的规范诊疗,线性骨生长结束后骨重建便成为成人一生中重要的骨活 .骨重建是一循环过程开始于骨溶解结束于骨形成，这对于人体内钙平衡与维持骨骼的强度和弹性至关重要 骨溶解 骨形成 骨溶解 骨形成,骨质疏松,健康人体骨重塑过程,破骨细胞前体细胞,破骨细胞,单核细胞,成骨细胞前体细胞,成骨细胞,WHO (1994) 骨质疏松症是一种以 骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。,NIH (2001) 骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现 。,骨质疏松症: 定义,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,分类,原发性 绝经后骨质疏松（型） 自然绝经后（一般发生在绝经后510年内） 老年性骨质疏松（型） 70岁以后发生的骨质疏松 特发性骨质疏松 继发性 由影响骨代谢的疾病和/或药物导致的骨质疏松。,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松症的流行病学,预计中国骨质疏松和骨量低下的患者总和： 2020年会达到2亿8千6百万； 2050年会达到5亿3千3百万。,中国的骨质疏松及骨量低下发病率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,临床表现,疼痛 脊柱变形 骨折,心肺功能障碍,平衡功能障碍,肢体功能障碍,残疾、死亡,骨质疏松性骨折,骨质疏松症每年导致超过150万例椎体或非椎体骨折的发生 常见于脊柱、髋部和腕部,Riggs BL, Melton III LJ. The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(5 Suppl):505S11S,骨质疏松性骨折的流行病学,Wasnich RD, Osteoporos Int 1997;7 Suppl 3:68-72,女性,男性,椎体骨折的流行病学,在中国，50以上人群中： 2006年，约新发生椎体骨折1,800,000例 2020年，预计新发椎体骨折数目将达到36,700,000例； 2050年，预计新发椎体骨折数目将达到48,500,000例,中国50岁以上人群椎体骨折发生率,IOF ：The Asian Audit Epidemiology, costs and burden of osteoporosis in Asia 2009,骨质疏松风险评估,不可控因素,可控因素,人种 老龄 女性绝经 母系家族史,低体重 性腺功能低下 吸烟、过度饮酒、过多咖啡摄入 体力活动缺乏、制动 饮食中营养失衡、蛋白摄入过多或不足、高钠饮食 钙和/或VD 缺乏(光照少或摄入少) 有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,骨质疏松危险因素,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松的风险评估,1.国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症风险一分钟测试题 2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA）,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,IOF骨质疏松症风险一分钟测试题,1.父母有没有轻微碰撞或跌倒就骨骼受伤？ 2.是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就发生髋部骨折？ 3.经常连续3个月以上服用激素类药品？ 4.身高是否比年轻时降低了（超过3厘米）？ 5.经常大量饮酒吗？ 6.每天吸烟超过20支吗？ 7.经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或者肠炎而引起） 8.女士回答：是否在45岁之前就绝经了？ 9.女士回答：曾经连续12个月以上没有月经（除了怀孕期间）？ 10.男士回答：是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？ 只要其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）,(体重-年龄) x 0.2,低风险（ -1） 中风险（-1 - 4） 高风险 （ - 4）,骨质疏松性骨折临床危险因素,年龄 性别 体重 身高 既往骨折史 父母髋部骨折,目前吸烟 应用糖皮质激素 类风湿性关节炎 继发性骨质疏松 过量饮酒3单位/日 低骨密度（BMD）,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,http:/www.shef.ac.uk/FRAX/,FRAX骨折风险度分级,主要部位10年骨折风险 10%,主要部位10年骨折风险 10%20%,主要部位10年骨折风险20% 或髋部骨折风险 3%,低危,中危,高危,四、跌倒及其危险因素,1.环境因素 光线暗 路上障碍物 地毯松动 卫生间缺乏扶手 路面滑,2.健康因素 年龄 女性 心律失常 视力差 应急性尿失禁 以往跌倒史 直立性低血压 行动障碍 药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物等) 久坐、缺乏运动 抑郁症 精神和认知能力疾患 焦急和易冲动 维生素D不足 血25(OH)D 30 ng/ml (75 nmol/L) 营养不良,3.神经肌肉因素 平衡功能差 肌肉无力 驼背 感觉迟钝,4. 恐惧跌倒,骨质疏松的诊断,骨质疏松的诊断,脆性骨折 非外伤或轻微外伤发生的骨折。 发生了脆性骨折临床上即可诊断骨质疏松症。 基于骨密度（BMD）测定的诊断 金标准双能X线吸收测定法（DXA）,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,指南：谁该测BMD？,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，1项骨质疏松危险因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. X线摄片已有骨质疏松改变者； 6. 接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者； 7. 有影响骨矿代谢的疾病或使用影响骨代谢药物史； 8. OSTA结果-1。,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,不同人群的骨密度值,T值= （测定值-骨峰值）/正常成人骨密度标准差 用于表示绝经后女性和大于50岁男性的骨密度水平 Z值=（测定值-同龄人骨密度均值）/同龄人骨密度标准差 用于表示儿童、绝经前女性以及小于50岁男性的骨密度水平,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,基于骨密度的骨质疏松的诊断标准,http:/www.osteofound.org/health_professionals/consensus_guidelines/cd_orf.html,Image,Graph,Demographics,Graph,Results T- & Z-scores,鉴别诊断,需要鉴别的疾病： 影响骨代谢的内分泌疾病，如性腺、肾上腺及甲状腺疾病等 免疫性疾病，如类风湿性关节炎等 影响钙和维生素D吸收和调节的消化道和肾脏疾病 恶性肿瘤，如多发性骨髓瘤等 影响骨代谢药物，如激素 各种先天和获得性骨代谢异常疾病,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,基本检查项目,已诊断和临床怀疑OP的患者至少应做以下基本检查 骨骼X线片 实验室检查：血、尿常规，肝、肾功能，钙、磷、碱性磷酸酶等。 原发性骨质疏松症患者通常血钙、磷和碱性磷酸酶值在正常范围，当有骨折时血碱性磷酸酶值水平有轻度升高。 如以上检查发现异常，需要进一步检查或转至相关专科做进一步鉴别诊断。,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,酌情检查项目,血沉、性腺激素、25(OH)D、1,25(OH)2D、甲状旁腺激素、尿钙磷、甲状腺功能、皮质醇、血气分析、血尿轻链、肿瘤标志物、甚至放射性核素骨扫描、骨髓穿刺或骨活检等检查。,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,血液检查的骨转换指标,骨形成 碱性磷酸酶（骨特异性碱性磷酸酶） ALP (BSAP) 骨钙素 OC(BGP) I型前胶原C端肽 PICP I型前胶原N端肽 PINP 骨吸收 I型胶原N端肽 NTX I型胶原C端肽 CTX 抗酒石酸酸性磷酸酶 TRAP,IOF推荐,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,原发性骨质疏松的诊断流程,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,骨质疏松的治疗,骨质疏松的防治策略,基础措施 调整生活方式 营养 运动、阳光照射 避免嗜烟、酗酒及慎用影响骨代谢的药物 防止跌倒 骨健康基本补充剂（钙、维生素D） 药物治疗,1. 钙剂： 成人每日钙摄入推荐量800mg（元素钙）。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。 尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。 2. 维生素D： 成年人推荐剂量为200单位（5g）/d，老年人推荐剂量为400-800IU（10-20g）/d。 用于治疗OP时，800-1200IU，可与其它药物联用。 IOF建议老年人血清25(OH)D水平等于或高于30ng/ml (75nmol/L)以降低跌倒和骨折风险。,骨健康基本补充剂,骨质疏松和骨矿盐分会.原发性骨质疏松症诊疗指南（2011年）.中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2011,4(1):2-17.,假如您只服用钙或维生素D,再多的钙也会流失！,维生素D,钙剂“用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。” “维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用。” -骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症临床诊疗指南,基础措施重要但不足够,美国国立卫生研究院(NIH) 美国国家骨质疏松基金会(NOF) 北美绝经学会(NAMS) 骨质疏松和骨矿盐疾病分会,指南,各种骨质疏松治疗方案均须以 钙和维生素D的充足摄入为基础措施,NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundatio