骨质疏松症的诊断和治疗进展-a

骨质疏松症的诊断和治疗进展,内容,概述及流行病学情况 定义与分类 病因和发病机理 临床表现 诊断及危险因素的评估 预防及治疗,概述,骨质疏松症是发达国家最重要的公共健康问题之一,也是发展中国家的一个愈来愈突出的问题,被称为无声无息的流行病 欧美国家报道30%的妇女和12% 的男子在一生中会发生骨质疏松性骨折,所花费的费用在英国和美国分别为14英镑和180亿美元,美国骨质疏松症的费用,国立卫生研究院，国家心、肺和血液研究所：数据事实资料和哮喘统计数据，1999：14； 国际骨质疏松症基金会：骨质疏松症及其对健康的影响事实数据，2003； 美国心脏学会和美国中风学会：心脏中风事实数据，1996。,中国60岁以上 人口2.74亿,WHO:the World Health Report 1998,2025年,目前美国的总人口,老龄化社会的标志之一:60岁以上人口占总人口的10%以上,总人口12.69 亿,60岁以上1.32亿,中国老龄人口占世界老人人口的四分之一,2000年人口普查:,人口老龄化愈高骨质疏松症发病率愈高,骨质疏松症的流行病学,国内： （成都）骨质疏松症患病率 （1196人，DXA，2000年）,（广州）中老年人不同年龄骨质疏松症患病率（，1197人， DXA ）,中国骨质疏松杂志 2003；9（3）：257-258,北京50岁以上妇女脊椎骨折的患病率为15% 随年龄增长而上升： 4.9% (50-59岁) 36.6% (80岁以上),Xu L, et al. J Bone Mineral Res 2000: 15; 2019-25,中国绝经后妇女脊椎骨折患病率,在某些国家，骨质疏松性骨折的患病率已经高于乳腺癌、心肌梗塞与中风,骨折的危害,髋部骨折的大致结局,治疗高血脂 预防心肌梗塞,防治 骨质疏松症 预防骨折,治疗高血压 预防中风,医学界已将这三种疾病放在同样重要位置,关 注,定义,是一种以骨量低下、骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病。（WHO） 是以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病。（NIH）,骨 折,The NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention, Diagnosis, and Therapy. JAMA 285:785-795, 2001,骨密度,骨质量 结构 转换率 损伤累积 矿化程度 基质 (胶原，交联),骨 强 度,人 体 骨 架,骨骼为机体提供支持和对器官的保护作用，人的骨骼一生都要经过以下三个时期： 骨的生长建造期 骨重建平衡期 骨量丢失骨重建偶联失衡期,骨骼的生长、发育和衰老规律,骨质疏松,Normal,Osteoporosis,骨丢失,Seeman E. MJA 2004; 180 (6): 298-303,Bone in osteoporosis,Imbalance between bone formation and resorption leads to trabecular thinning(left) and eventual loss of trabecular connectivity(right),分类,骨质疏松症,原发性,继发性,特发性,绝经后骨质疏松(I型),老年性骨质疏松(II型),I型和II型骨质疏松症的主要特征,年龄（岁） 50-70 70,I型（绝经后） II型（老年型）,性别（男：女） 1:6-8 1：2,骨量丢失 主要是松质骨 松质骨或皮质骨,骨折常见部位 椎体和桡骨远端 椎体、桡骨远端和髋骨 甲状旁腺素 正常或降低 轻度增高 小肠钙吸收 降低 降低 1，25双羟维生素D 继发性降低 原发性降低 主要发病因素 绝经 老龄,继发性骨质疏松的原因,内分泌紊乱:库兴综合征、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、糖尿病、垂体催乳素瘤性腺功能减退 慢性疾病:胃肠吸收障碍、肝功能损害、肾性营养不良、肾小管性酸中毒、类风湿关节炎、氟骨症、神经性厌食 恶性肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤、肥大细胞增生症 先天性疾病：成骨不全、高半光氨酸血症、Fanconi综合症、马凡氏综合症 营养障碍：蛋白质缺乏、维生素C缺乏、肝豆状核变性 药物：糖皮质激素、抗癫痫药、甲状腺素、肝素、酒精、免疫抑制剂、GnRH激动剂、芳香化酶抑制剂 其他：制动、废用、失重,特发性骨质疏松,特发性骨质疏松发生于既往身体健康、青春发育前的儿童，发病年龄2-16岁，其诊断必须排除各种原因引起的继发性骨质疏松，患者的症状在青春期后可自行缓解。,病因与发病机理,激素:性激素不足、降钙素、甲状旁腺素、1，25双羟维生素D、皮质类固醇、甲状腺素、胰岛素、生长激素等。 细胞因子 遗传因素：雌激素受体基因、VitD受体基因、I型胶原基因、IL-1基因、IL-6基因、IGF基因等。 其它：生活方式、饮食习惯、运动、疾病、年龄、体型、药物、峰值骨量等。,促进骨吸收 促进骨形成,IL-1a IL-1 TNF 淋巴毒素 IL-3 IL-6 IL-11 M-CSF RANKL,TGF FGF PDGF IGF BMP,参与骨代谢调控主要的细胞因子,女性一生骨量的变化,绝经,骨峰值,Bone Mass,0 10 20 30 40 50 60 70 80,Age (years),Byyny and Speroff 1996,临床表现,骨骼及关节疼痛：通常为弥漫性，无固定疼痛部位，检查不能发现压痛点，可为腰背酸痛或周身酸痛，负荷时疼痛加重或活动受限，严重者翻身、起坐及行走有困难。 身高变矮、脊柱畸形：常见于椎体压缩性骨折，可单发或多发，有或无诱因。 骨折：常因轻微活动或创伤而诱发，弯腰、负重、挤压或摔到后发生骨折。,诊断思路,临床危险因素评估 骨密度检查 骨代谢生化指标的检查,骨质疏松性骨折临床危险因素,老龄 女性 亚洲或白人 低BMD 高骨转换 骨折家族史 前次骨折史,绝经早 性腺功能低下 长期糖皮质激素 影响骨代谢疾病 低体重 视力受限 神经肌肉障碍,吸烟 过量饮酒 饮料、咖啡 长期缺乏运动 低钙摄入 维生素D缺乏,诊断,（一）脆性骨折 是骨强度下降的最终体现， 有过脆性骨折临床上即可诊断 骨质疏松症。,诊断,（二）骨密度测定： DEXA是目前国际学术界公认的骨密度检查方法，其测定值作为诊断的金标准。 SPA、SXA、QCT等可作为诊断参考。,（三）其它评估筛查方法 QUS ： 在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果，且经济、方便、更适用于孕妇和儿童。 X线摄片法：敏感性和准确性低，只有当骨量下降30%才可显现出来，故对诊断意义不大。,诊断,常用的骨代谢生化指标,骨形成 骨吸收,BGP bALP ALP PICP PINP,TPACP S-CTX,血液:,尿： 尿Ca/Cr(空腹2小时) Pyr d-Pyr U-CTX U-NTX,骨质疏松症的诊断标准,WHO建议标准：白人女性、BMD、DXA,骨密度 VS 骨折,骨折与骨密度低下并非总一致 药物临床研究中骨折减少和骨密度增加也并非总相符,注意：,骨密度预测骨折风险的局限性,骨密度预测骨折风险 不代表全部骨强度 受人群、测定部位、技术影响 不是人人都有条件测骨密度 除骨密度，存在其它独立危险因素,骨密度 可测量 诊断标准,谁需要测BMD？（临床危险因素）,1. 女性65岁以上和男性70岁以上，无其它危险因素； 2. 女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个危险因素； 3. 有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人； 4. 各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人； 5. 影响骨矿代谢的疾病和药物史 6. X线摄片已有骨质疏松改变者； 7. 接受骨质疏松治疗进行疗效监测者；,CSOBMR指南， 2005,谁需要测BMD？,有() 1项 测BMD,骨质疏松症的防治,改变不健康的生活方式 药物治疗,降低骨折危险,预 防,初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5 T -1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。 二级预防：已有骨质疏松症（T -2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折,CSOBMR指南，2005,戒烟 少饮酒 少喝咖啡和碳酸饮料 体力活动 营养适当,改变生活方式,医疗战线面临的挑战,高质量,低花费,高效益,临床决策的新观点： 发现高危患者 骨折的绝对风险 骨质疏松治疗的阈值,合理的临床决策,Kanis.JA Osteoporosis Int. (2005) 16:581-9 Delmas PD Osteoporosis Int. (2005) 16:1-5,意义： 提高治疗针对性 治疗结果目标明确 最高的效/价比,谁需要治疗？,防治骨质疏松药物,对BMD有益 可能预防脊椎骨折 用做补充治疗 用于配合其它治疗,补钙与骨质疏松,中国人每日钙摄入量与每日推荐量（mg，1993年） 年龄 每日钙实际摄入量 每日推荐量 1-6月 322 400 7-12月 322 600 1-10岁 322 800 13-18岁 518 1200 25-50岁 350 800 50岁 350 1000 怀孕、哺乳 660 1200,中国居民钙营养状况,1992年全国营养调查,维生素 D与骨质疏松,对BMD有益 活性维生素D能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险，进而降低骨折风险,VitD3,25(OH)D3,1,25(OH)2D3,维生素D的代谢,7-脱氢胆固醇,25-羟化酶,1-羟化酶,成年人推荐剂量：200IU（5ug）/d 老年人推荐剂量：400-800IU(10-20ug)/d,维生素D使用剂量,应用时注意个体差异和安全性， 定期监测血钙、尿钙，酌情调整剂量。,补充钙剂维生素D 骨质疏松症预防和治疗方案的基础,但不是全部，也不是唯一。 对有危险因素的骨质疏松患者 需要与其它的抗骨质疏松药物及治疗措施联合应用。 到目前为止未发现任何抗骨质疏松药物与钙剂有配伍禁忌。,药物治疗的适应症,已有骨质疏松（T=-2.5）或已有过脆性骨折； 已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；,主要作用为抑制骨吸收的药物,二膦酸盐 降钙素（CT） 激素替代治疗（HRT） 选择性雌激素受体调节剂（SERM）,双膦酸盐,有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换 增加BMD 预防椎体骨折 预防非椎体骨折,双膦酸盐,常用制剂有：羟乙磷酸钠、阿仑膦酸钠、骨膦、帕米膦酸钠、利塞膦酸钠、依班酸膦钠等。 阿仑膦酸钠：10mg/片，1次/日； 或 70mg/片，1次/周； 注意正确的服药方法，极少数患者发生药物返流或食道溃疡,降钙素与骨质疏松,抑制破骨细胞活性，减少破骨细胞 预防骨量，丢失增加骨量 能预防脊椎骨折 可能预防非脊椎骨折 有效缓解骨痛,常用制剂： 密钙息(鲑鱼降钙素)：每周25次，每次50IU皮下或肌肉注射； 益钙宁(鳗鱼降钙素)：20U/周，方法同上。 副