血透患者的内瘘制作(王莉)
血透患者内瘘制作 四川省人民医院肾脏科 王 莉,血管通路建立切开病人的动静脉，插入塑料导管引出血液，透析结束后再给以结扎。 1959 Quiton Scribner 应用聚四氟乙烯硅胶管制作第一个动静脉外瘘 1966 Brescia Cimino 桡动脉 头静脉吻合制作内瘘 Brescia Cimio remains unrivaled by other long-term access 80年代以开展的深静脉插管,解决更多临床问题,血管通路的历史回顾,Hemodialysis Vascular Acess Dysfunction is a Huge Clinical problem, Single most important cause of hospitalization in the hemodialysis population (20%) cause immense morbidity (mortality?) an annual cost of over 1.7 billion dollars(PTFE) Equal to total Medicare budget for transplantation 9,Native AV Fistula, Early referral to nephrologist Cr4mg/dl Ccr25ml/min Early referral to vascular surgeon Selection of side site Preservation of veins Preoperative investigations,造瘘前检查,病史 外周缺血 高血压 中风,糖尿病 起搏器 冠状动脉手术 吸烟,造瘘前检查临床检查,Paplpation use a blood pressure cuff for variable congestion Auscultation high frequency bruits Blood pressure measurement-Billaterally Technical Examination Ultrasonography,(color)Doppler venography native X-ray Arteriography = only rare indications,自体血管吻合 前臂内瘘(标准内瘘) 鼻烟窝动静脉内瘘 尺侧内瘘 下肢内瘘 血管搭桥 尸体血管搭桥 人造血管搭桥,永久性血管通路,切口部位: 前臀腕关节上 3-5cm 吻合方式: 端 -侧 端 -端 瘘口大小：0.3-0.8cm,标准内瘘,静脉-动脉端侧吻合, 动脉与头静脉在腕部非常接近，方便吻合。 位置表浅靠近皮下,容易暴露,手术损伤小。 位于前臂远端，有足够的地方可供穿刺， 闭后可利用原已扩张血管继续向上吻合。,标准内瘘的优点, 第一次尽量采用端侧吻合，以保持桡动脉 连续性 吻合口不宜超过0.8cm 外翻缝合，减少吻合口血栓形成 采用端-端吻合时，应检查尺动脉(Allen)供血情况 血管内径小于0.3cm者应间断缝合血管内径大 于0.3cm者采用连续缝合 糖尿病患者禁用端-端吻合 吻合后的动静脉避免成角扭曲,手术注意事项, 桡动脉与头静脉靠近，易于吻合，不影响美观。 增加制作内瘘的部位。 手术剥离范围小，麻药用量少，术后疼痛较轻。 对心血管系统的影响较前臂内瘘小。 内瘘穿刺范围扩大。,鼻烟窝内瘘的优点, 贵要静脉与尺动脉必须行端侧吻合，保 持尺动脉的连续性，离断尺动脉有发生 手部缺血的危险。 挠侧已制作过动静脉内瘘，在未证实挠 动脉连续性以前或已证实挠动脉离断， 不能制作尺侧动静脉内瘘.,尺侧动静脉内瘘,胫前静脉与大隐静脉吻合,胫后动脉与大隐静脉吻合, 尸体血管的制备： 取新鲜尸体的髂外动脉和股动脉 生理盐水冲洗净，乙醚溶液浸泡2小时，生理 盐水冲洗干净，置于95酒精固定7296小时， 取出后浸泡于75%的酒精中备用。 优点： 取材容易，价格便宜，组织反应小，血流充足。,尸体血管搭桥动静脉内瘘,桡动脉流速-内瘘成熟的判断,吻合前 20-30 ml/min 吻合后 200-300ml/min 内瘘成熟 600-1200ml/min 600ml/min与血栓形成有关,Wedgwood KR,Brit J Surg 71:640-642(1984),手术侧肢体肿胀 由于静脉断离后相应侧支循环尙未建立 静脉回流障碍所致，术后嘱患者抬高术 侧肢体，5-7天内肿胀可自行消退。,内瘘并发症,原因 凝血机制障碍 透析时使用肝素 手术止血不好 处理 凝血酶 重新缝合瘘口 切勿加压！,术后出血,术后未常规使用抗生素 感染常发生于营养不良患者 （预防性给予抗生素）,感 染,有报道 0.16/100通路 原因 瘘口近端有较粗的静脉分支，动脉压过 高时血液反流入静脉。 采用定点穿刺内瘘 处理 结扎瘘口近端 5 厘米内V分支 采用绳梯式穿刺法作内瘘穿刺,假性动脉瘤形成,血栓形成是内瘘失败的主要原因 吻合的血管扭曲成角 包扎压迫 术中血管内膜牵拉过度 吻合口过小 血压控制过低 脱水过度或高凝状态 感染发热,血栓形成,Thrombosis Rates,U.S.A ( primary,no intervention ),A-V fistulas : 1 thrombosis /pt/2ys mean time to thrombosis: 1.3-1.5yrs A-V graft: 1 thrombosis /pt/1yr mean time to thrombosis: 6-8 months Catheter: multiple thrombosis/yr mean time to thrombosis: 2-3months, 监测血管杂音与震颤及时发现血栓形成 避免造成以上造成血栓形成的原因 有高凝状态患者术后给以抗凝剂 潘生丁 速避凝 抵克立得 溶栓 行切开取栓内瘘再通术 气囊血管成性术 近端再建内瘘,防 治,抗血小板聚积治疗血管栓塞 Sreedhars,1994, Prospective,randomized,double-bline,placebo- controlled study Enrolled 107 patients with new grafts Patients received one of 4 treatments: Dipyridamole 75mg tid Aspirin 325mg qd Dipyridamole Aspirin placebo,抑制血管栓塞的预防抗血小板制剂,100 80 60 40 20 0,Placebo Dipyrid ASA ASA+ Dipyrid,血栓发生率(%),血管栓塞预防 fish oil Schmitz, JASN,In Press, Double-blind, Randomized study 24 patients received Fish oil or control oil At 1-year followup, Thrombosis had occurred less Frequently with fish oil,100 80 60 40 20 0,fish oil control,血栓发生%,Acess Survival Kaplan-Meier,1.00 0.8 0.6 0.4 0.2 0.00,0 10 20,Intial flow 800ml/min N=33,Intial flow 800ml/min N=35,Months Oberved,Diagnostic Significance of Access Flow Based on published clincal studies (1994-1999),0 400 600 800 1800 2400 3000,Adequate Flow Potential Cardiac Overload,Access Flow(ml/min),Recirculation,Significant stenosis,临床干预治疗指征,Graft: a when flow fall to less than 600ml/min b when static venous pressure mean arterial pressure Fistulas: when flow falls to less than 400ml/min or less than the maximum pump flow Both: when flow falls 25% below a baseline of 1000ml/min or lower,0.5, 超声检测 造影 溶栓 行切开取栓内瘘再通术 气囊扩张 近端再建内瘘,临床干预治疗,Thanks,
