无创呼吸机通气模式介绍及临床应用

无创呼吸机通气模式介绍及临床应用,瑞思迈(中国),1 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,无创机械通气（Noninvasive Ventilation）: 是指无需建立人工气道(气管插管、气管切开）所进行的机械通气，目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气。,2 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,3 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，成为无创发展的里程碑。 我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来,第一台无创呼吸机,呼吸机的工作模式,常见的通气模式,CPAP:持续气道正压通气模式 有创通气的PEEP S：自主呼吸模式 约等于有创通气的PSV模式 ST：自主呼吸/时间控制 约等于有创通气的PSVF模式 T：时间控制通气 约等于有创通气的PCV模式,CPAP:持续气道正压通气模式,CPAP 双水平的EPAP 有创呼吸机的PEEP 整个通气过程按照设定的目标压力水平工作 主要应用：睡眠呼吸暂停、肺水肿,病人吸气,S(自主呼吸模式):,ST(自主呼吸/时间控制),该模式是以病人自主触发呼吸为主，后备时间控制为辅。 医院中最为常用的无创模式,T(时间控制通气)：,完全依据机器的设定值进行工作 使用的几率很小,10 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,双水平无创呼吸机的支持压力（PS）,PS压力支持是指在病人吸气的过程中呼吸机对其帮助的压力大小 同一个病人，PS压力支持越大其获得的潮气量也越大 常规认为PS的数值一般要大于6cmH2O，睡眠暂停疾病患者例外 PS数值的计算=IPAP-EPAP IPAP=15cmH2O EPAP=5cmH2O PS=IPAP-EPAP=10cmH2O,PS,11 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,患者可能吸入的潮气量估算,潮气量 = 病人努力 + 支持压力（PS）- 弹性阻力 气道阻力 VT = Effort+PS - Rels- Rres 无创呼吸机的潮气量监测一般为估算数值，仅做为临床的参照使用,什么是IPAP (吸气相气道正压) ?,IPAP代表吸气相输出的压力，是呼吸机在病人或机器吸气触发后输送的高压相压力。 作用：IPAP值越高表示呼吸机输出的呼吸功越高，对病人的支持越大，产生的潮气量和分钟通气量越大，对CO2的排除和氧合作用越大。,官方指南提示IPAP从4-8cmH2O开始调起，IPAP常用范围8-25cmH2O。 IPAP应逐渐升高，使病人能够适应（尤其是首次接受无创通气的病人），直到达到满意的通气效果或患者能耐受的水平：临床症状缓解，呼吸困难减轻，频率减慢，辅助呼吸肌肉参与减少；通气和氧合改善,SpO2/PaO2升高、PaCO2降低；没有出现明显的副作用如心血管系统抑制，血压下降、心率加快等。 当IPAP超过25cmH2O时，可能导致胃肠胀气或其他副作用。,怎样调节IPAP?,什么是EPAP (呼气相气道正压)?,EPAP 是呼吸机在病人或机器呼气触发后维持输送的低相压力。 作用：EPAP相当于PEEP。具有增加功能残气量、复张肺泡、改善V/Q失调，增加氧合的作用（低氧性呼吸衰竭，型呼衰）；恰当的EPAP可正确影响血液动力学（急性心源性肺水肿）或过高的EPAP抑制心血管系统（心率加快，血压下降）；采用PEEPi的80%值的EPAP可以对抗内源性PEEP(COPD和哮喘患者）。,官方指南提示EPAP从2-4cmH2O开始调起，EPAP常用范围4-6cmH2O。低氧性呼吸衰竭（型呼衰）可以达到4-12cmH2O。 EPAP表示呼气相输出的压力和流速,该值越高，呼气相对面罩和管路里的CO2清除越干净，重复呼吸越少。 一般EPAP达到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。,怎样调节EPAP?,在T模式（相当于压力控制通气）下设定的呼吸频率是实际的呼吸频率，按照正常呼吸频率设定：12-20次/分。因为是控制通气模式。但是无创通气患者都存在自主呼吸，所以该模式很少使用。 在S/T模式下，设定的呼吸频率为后备的频率，相当于A/C(辅助/控制）模式，后备呼吸频率为了保证最低通气需要。重症医学分会指南建议10-20次/分，一般可设定为15次/分，可以根据该患者最低通气需要调整。 Max I:E（最大吸呼比）：其大小取决于最大吸气时间（Ti Max）的和后备呼吸频率（Respiratory Rate）的设置。,怎样调节呼吸频率?,Ti ControlTM吸气时间窗控制技术,Ti Max : 限定最大的吸气时间长度，保证了COPD患者（需要较长吸气时间）或出现大量的漏气时机器也能进行呼气切换 Ti Min : 防止限制性疾病患者出现过早通气切换 适于病情：重度呼吸肌无力、限制性通气、肺气体弥散功能较差。,注意：COPD患者IPAP Min 尽量设定为最小；,怎样设定最长吸气时间（IPAP Max）和最短吸气时间（IPAP Min）限制,方法一：根据自主呼吸频率和疾病类型，在表格中查出设定参考值 方法二：也可以先将IPAP Max调大，IPAP Min调小，观测患者实际的吸气时间数值，用该数值加0.20.5秒作为IPAP Max，减去0.2秒作为IPAP Min 注意：病人的呼吸频率和吸气时间会随病情发展发生改变，需要及时的进行新的设定IPAP MAX和IPAP MIN设定,10次“人机同步性提示窗”技术,Ti的设定值及监测值,怎样调节上升斜率/上升时间?,上升时间300ms,上升时间150ms,是指吸气开始后气道压力从EPAP水平上升到IPAP水平需要的时间。该数值越小（上升时间越短），呼吸机的供气流速越高。 调节范围 = Min， (90) 900ms，单位：ms=毫秒 作用：主要是调节患者舒适度（同步性），或为特定病情（需要较高/较低供气流速）的治疗修改,Trigger（吸气触发）,原则：在不要出现误触发的前提下，吸气触发 敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的触发功做功少、同步性好 High: Very sensitive Med: Default Low: Less sensitive High: 2.5 L/min Med: 4.5 L/min Low: 7.5 L/min (±0.5 L/min) 注意：设定时应考虑到是否连接使用了氧气输入,Cycle（呼气触发）,COPD患者需要设定高的呼气灵敏度HIGH； 正常肺力学（顺应性、阻力差异）的患者设定为中等值MED; ARDS/肺纤维化患者需要较低的呼气灵敏度LOW。 High: 33% of peak inspiratory flow Med: 25% Low: 18%,不同类型的病人（顺应性、阻力差异）需要不同的呼气灵敏度，以达到临床治疗效果和避免副作用,无创通气的实施标准与适应证,实行无创通气的条件、禁忌症、适应症,24 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,25 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,无创通气明显益处,非创伤性 感染率低，几乎没有VAP（呼吸机相关肺炎）发生 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽） 提早使用，将明显减少患者插管几率 治疗时痛苦小，患者及家属易于接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机训练，缩短插管时间,26 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,27 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,无创通气的临床治疗益处,28 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,神志清楚，合作治疗 无需气道保护（气道分泌物、误吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部损伤 合适的鼻/面罩,实行无创通气的基本条件患者,29 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25） 2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气 3、预防呼衰：如外科术后支持 4、各种呼衰拒绝有创通气者 5、无禁忌证者,无创通气的适应证,30 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,无创通气的禁忌症,呼吸心跳停止 自主呼吸微弱、昏迷 合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳） 面部创伤/术后/畸形 误吸的可能性极高 不合作,二、那些疾病需要使用无创通气？,COPD急性加重（AECOPD) 急性心源性肺水肿 免疫抑制患者：AIDS或器官移植后 胸廓、脊柱疾病、肺纤维化 神经-肌肉疾病 有创通气辅助脱机 低氧呼吸衰竭、ARDS早期 手术后呼吸衰竭 慢性终末期疾病伴呼吸衰竭 哮喘急性发作,病情描述常用名称含义,急性呼吸衰竭： 任何急性发作的疾病，只要在以下四个特征中同时出现两个以上，即可称之为急性呼衰：气急明显；PaO250mmHg；pH值下降。 以成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表。 慢性呼吸衰竭： 指长期肺功能上的障碍而导致衰竭，病人长期处于高碳酸血症或低氧的状态下，多数可以借其他方式代偿来稳定状况。 以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为代表 型呼吸衰竭： 又称低血氧性呼吸衰竭，PaO250mmHg。,33 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,慢性阻塞性肺病(Chronic Obstructive Pulmonary Disease)是以不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应,可引起全身性损害。是全球导致慢性发病及慢性死亡的主要病因，估计在未来的几十年中其发病率及死亡率将会继续增加.机械通气挽救不少COPD患者的生命或延长COPD患者生命。,以COPD慢性阻塞性肺病为代表的呼气受限性,此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。 有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.5±2.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加43±5%之多。 早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。,常用双水平正压通气模式（Bilevel或BiPAP） 吸气压力（IPAP）8-25cmH2O，根据临床、潮气量/分钟通气量监测、经皮血氧饱和度监测、血气等数据，逐渐升高IPAP到最恰当的值-呼吸明显改善而心血管系统无明显抑制 呼气压力（EPAP）一般稳定在4cmH2O水平左右 COPD病人可能有内源性PEEP，在呼吸机设置不当时可能加重，呼气灵敏度应设置较高，30-40% 使用瑞思迈带排气孔的面罩,目的：排出CO2并使用PS支持缓解呼吸肌疲劳,成人呼吸窘迫综合征（ARDS）为代表吸气受限性,胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）； 神经肌肉系统疾病 胸廓畸形、肺叶切除、结核后遗症 高度肥胖（肥胖低通气综合症）,限值性疾病患者的通气设置,ARDS等肺部弥散功能差的患者需要提供较高的氧流量 建议使用无排气NV面罩(使用呼气阀方式),目的：主要目的是获得有效的通气量,38 VPAP III Enhanced © ResMed 2005 September,THANK YOU!,