糖尿病的实验室检查及其意义

糖尿病实验室检查及其意义,安徽省立医院内分泌科 叶山东,主要内容,HbA1c测定及其意义 胰岛B细胞自身免疫抗体的检测 尿系列蛋白测定,一、HbA1c的结构和形成机制,HbA1c的形成原理,GHb是葡萄糖分子和血红蛋白A 某些特殊部位分子经缓慢而不可逆非酶促反应而形成的产物。 在红细胞中，葡萄糖的摄取无需胰岛素介导， 其细胞内葡萄糖浓度随血糖的升高而升高， 很快与血浆葡萄糖水平达到平衡。 葡萄糖最初与HbA的链-N端的缬氨酸残基发生氨基反应，迅速以共价健形成醛亚胺化物，其性质不稳定，可逆，但逆反应速度较正反应慢。 醛亚胺经脱水，分子重新排列，通过酮氨基和葡萄糖连接， 成为氨基酮化合物，其性质稳定，此反应不可逆，。 红细胞内糖化血红蛋白水平随红细胞暴露于高血糖的时间和高血糖的程度有关。,血红蛋白的糖基化,Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin,成人糖化和非糖化的血红蛋白,Adult Hb,Fetal Hb,Non- glycated,Glycated,HbA1c 形成的动力学,寿命：120 days. 50% 的HbA1c值与过去30天内的平均血糖水平相关 40%的HbA1c值与过去31 90 天平均血糖水平相关. 只有10% HbA1c 与 过去91 120天平均血糖水平相关.,平均血糖水 平,(mg/dl),糖化血红蛋白水平,（%）,糖化血红蛋白每变化1% 所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.,记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响,若HbA1c 10.2% (参考DCCT) 70% HbA1c 源于空腹血糖 30% HbA1c 源于餐后血糖 若HbA1c 7.3% (参考DCCT) 70% HbA1c 源于餐后血糖 30% HbA1c 源于空腹血糖 若HbA1c 7.3-8.4% (参考DCCT) 空腹和餐后血糖各占50%,Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients. Diabetes Care 26: 881-885, 2003.,2型糖尿病空腹和餐后血糖对A1C 的影响,二、HbA1c的测定方法和影响因素,检测方法,阳离子交换树脂微柱层析法 HPLC 电泳法 亲和色谱微柱法 放免法 免疫比浊法 免疫竞争抑制法,微柱内的阳离子交换树脂是目前国内应用较为广泛的方法。在PH近7时树脂解离后带阴电荷，而Hb解离后带阳电荷，二者可形成离子键。由于GHb的阳电荷比HbA少，与树脂的结合力相对低，容易被洗脱。用分光光度计分别测定洗脱液中GHb和溶血物中总Hb的吸光率（A），可计算出GHb占总Hb的百分比（）。,HPLC方法,目前HPLC法测定HbA1c使其准确性和重复性得到很大的提高。美国 临床化学协（AACC）糖化血红蛋白标准化分会和IFCC HbA1C标准化工作组建议，HPLC方法可作为检测糖化血红蛋白的金标准，希望以此使大多数的实验方法能够参照“指定的方法”实现标准化。 糖化血红蛋白自动分析仪采用离子交换HPLC法测定HbA1c，利用能交换离子的材料为固定相来分离离子型化合物的方法。 该法直接测定全血HbA1c，其批内和批间变异系数CV均可以小于1%（CV 1%），结果比较精确， 检测结果不受存在的变异型血红蛋白及其衍生物的影响，特别适合于糖尿病人的监控。,影响因素,血红蛋白分子病、地中海贫血、溶血性贫血、怀孕等红细胞寿命缩短，从而糖化血红蛋白的量降低； 肾功能不全、慢性酒精中毒等减慢HB的代谢，使其寿命延长，从而使糖化血红蛋白的量增加。,三、 HbA1c与糖尿病慢性并发症,Stratton IM et al. BMJ 2000; 321:405412.,HbA1c 升高伴并发症的风险增加,UKPDS Glucose Study Results,DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y, et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UKPDS 33: Lancet 1998; 352, 837-853. Stratton IM et al. BMJ. 2000;321:405-412.,严格血糖控制 降低糖尿病并发症的风险,HbA1c 糖尿病视网膜病 糖尿病肾病 糖尿病神经病变 糖尿病心血管病,1型糖尿病 DCCT1 9 7% 63% 54% 60% 41%*,2型糖尿病 Kumamoto2 9 7% 69% 70% - 52%*,2型糖尿病 UKPDS3 8 7% 17-21% 24-33% - 16%*,*因发生并发症事件数较少无统计学显著性. 在随后的流行病学分析中显示统计学显著性4,UKPDS 30年随访（1977-2007年）,1997 # in survivor cohort,2002,2007 # with final year data,2,118 磺脲类/胰岛素,Clinic,Questionaire,1,010 磺脲类/胰岛素,880 常规治疗,Clinic,Questionaire,379 常规治疗,2,79 二甲双胍,Clinic,Questionaire,136 二甲双胍,Mean age 62 ±8 years,Mortality 44%(1,852) Lost-to-follow-up 3.5%(146),UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,UKPDS研究HbA1c两组趋同,UKPDS results presented,UKPDS results presented,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,终点事件：对强化血糖控制的“记忆”,After median 8.5 years post-trial follow-up,RRR=Relative Risk Reduction P=log Rank,UKPDS 80. N Eng J Med 2008; 359.,血糖均值,血糖波动,血糖,血糖,HbA1c 6.5%,HbA1c 6.5%,时间,Del Prato S. 1999,Patient A,Patient B,HbA1c值相同不等于全天血糖谱相同,A：平均血糖6.6mmol/L SDBG 1.1mmol/L,B：平均血糖6.7mmol/L SDBG 3.4mmol/L,Derr R. Is HbA1c affected by glycemic instability? Diabetes Care. 2003;26(10):2728-2733.,平均血糖相同，SDBG不同,四、血糖控制标准,血糖控制率低,超过50%70%的患者血糖控制不满意，长期获得良好控制（HbA1c6.5 %7.0%)的比例不到30%。 原因： 患者障碍 医生的障碍 胰岛素使用率低,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007 EASD 壁报交流,仅三分之一患者血糖（HbA1c7%） 血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%（68/3991）,血糖控制现状,血压、血脂控制现状,美国2型糖尿病患者血糖控制在下降,NHANES database Comparison of 1988-94 data to 1999-2000 data Assessment of 1800 subjects Diabetes medication use Glycemic control Treated to target Treated to 7% 1994 = 44.5% 2000 = 36.8%,Adapted from Koro CE, Bowlin SJ, Bourgeois N, Fedder DO. Glycemic Control From 1988 to 2000 Among U.S. Adults Diagnosed With Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27:17-20.,美国/中国：仅1/3患者控制达标,1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.,NHANES 19992000 (US)1,达到 HbA1C 6.5% 的患者 比例,6.5%,6.5%,CODIC(China)2,28%,72%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,达到 HbA1C 7.0% 的患者 比例,7.0%,7.0%,37%,63%,0,10,20,30,40,50,60,70,FBG平均值为7.8±2.6mmol/l,P2hBG平均值为12.4±5.8mmol/l,HbA1c 平均值为（7.3±1.9）%,HbA1C6.5%组115例,达标率38.3%,HbA1C7%组155例, 达标率51.7%。,血糖总体达标情况,令人不太满意,各种指南推荐血糖控制全面达标,1. IDF Clinical Guidelines Task Force. Global guideline for Type 2 diabetes 2. America Diabetes Association. Diabetes Care 2007, 30(suppl 1):S4-S41 3. AACE 2007. http:/www.aace.com/pub/odimplementation 4. 中糖尿病防治指南，2007,2008美国糖尿病学会HbA1c标准,7.0%（非妊娠成年人：降低微血管病变和肾病）。 6.0%（若无明显低血糖时，可获得更多有益）。 适当放宽：反复严重低血糖（尤其是未感知的低血 糖）；有限寿命；合并其他疾病（如心脑血管疾病）；儿童；病程很长但微血管并发症轻或稳定。 血糖控制个体化,儿童及青少年糖尿病血糖控制标准,餐前 睡前 HbA1c 理由 0-6岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 避免低血糖 6-12 5.6-10.0 6.1-10.0 8.0 低血糖风险高， 并发症风险低 13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 有严重低血糖风险 考虑发育和精神健康 如无低血糖，建议达7.0%以下,五、糖化血红蛋白和糖尿病诊断、筛查 HbA1C and diagnosisscreening of diabetes,诊断：优点,比血糖检测稳定性好，精确度高，实验室变异系数小 个体内变异率小，日间差仅2%（FPG日间差为12%-15%） 不受急性（如应激、疾病相关）