胰岛素泵的护理培训(医院2)课件
,高脂血症 一、高脂血症的定义、分型 二、高脂血症的诊断 三、糖尿病与血脂异常 （）糖尿病血脂异常的表现 （二）糖尿病血脂控制目标 （三）血脂异常的治疗 （四）基线检查、随访监测与坚持服药,一、高脂血症的定义、分型 高脂血症:由于脂肪代谢或转运异常使血浆中一种或几种脂质高于正常称为高脂血症，可表现为高胆固醇血症、高甘油三酯血症或两者兼有（混合型高脂血症）。 脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中转运，因此，高脂血症常为高脂蛋白血症的反应。 临床上可分为两类：A原发性，属遗传性脂代谢紊乱疾病；B继发性：常见于控制不良的糖尿病、饮酒、甲状腺功能减退症、肾病综合征、透析、肾移植、胆道阻塞、口服避孕药等。,二、高脂血症的诊断 (一)临床表现 血脂紊乱在相当长时间内无症状，其主要临床表现有两方面，即脂质在真皮内沉积引起黄色瘤以及脂质在血管内皮沉积引起动脉粥样硬化、冠心病、脑血管病和周围血管病。应详细询问病史和细致体格检查，包括有无引起继发性高脂血症的相关疾病，个人生活，饮食习惯，引起高脂血症的药物应用史和家族史。体格检查时应注意有无黄色瘤、角膜环和高脂血症眼底改变。,（二）实验室检查 1.血脂 常规检查TG和TC水平，以证实高脂血症的存在。TC是血清所有脂蛋白中胆固醇的总和，TG是所有脂蛋白中甘油三酯的总和 。TG和TC可随年龄增长而升高，男性至60岁，女性至70岁达最高峰。女性TC略高于男性，尤其在月经期，妊娠期和绝经期较平时高。目前认为TC合适范围为5.72mmol/L为升高。TG的合适范围为，1.70mmol/L为升高。 2.脂蛋白,禁食12-14小时后抽血，将血浆放置在4.C过夜，然后观察其分层现象及浑浊度，可初步估计血浆中各种脂蛋白变化情况。如标本表面有乳白奶油状层，提示高乳糜微粒血症；,三、糖尿病与血脂异常 2型糖尿病明显增加发生心血管并发症的危险，美国国家胆固醇教育计划（NCEP）成人治疗组第三次报告（ATP）将糖尿病看作为冠心病等危症，即糖尿病患者在10年内发生冠心病的绝对危险性高，即10年内发生冠心病事件的百分比20%。导致糖尿病患者冠心病危险性高的原因是多方面的，包括高血糖、高血压、血脂异常、吸烟、高凝状态和炎症因子的参与等。因此，对糖尿病，除积极控制血糖和血压外，还应重视对包括血脂异常在内的其他冠心病危险因素进行控制。 （）糖尿病血脂异常的表现,1、1型糖尿病在没有治疗或充分治疗的情况下，常表现为甘油三酯（TG）升高，高密度脂蛋白胆固醇 （HDL-C）降低，总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平也可上升。经胰岛素强化治疗，上述血脂和脂蛋白水平可调至相同年龄和性别的非糖尿病人群水平。此外，在血糖控制不良时LDL-C易于糖基化和氧化。脂蛋白（a）Lp（a）水平正常或升高，有报告在糖尿病肾病、肾衰竭、微量白蛋白尿或蛋白尿时Lp（a）水平也升高。 2、在2型糖尿病，血脂异常较常见，典型表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C通常与非糖尿病人群无明显差异。小而密LDL-C、糖基化和氧化LDL-C增加，这种增加并不一定伴有LDL-C总水平的增加。多数研究认为，在2型糖尿病，Lp（a）水平不增加。 3、糖尿病患者的血脂异常也可由继发因素或合并有继发因素所致，在诊断和治疗时应予注意。常见的继发因素包括甲状腺功能减退症、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、阻塞性肝病和药物（大剂量噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、糖皮质激素等）。一些严重的血脂异常患者也可能合并有家族遗传性脂代谢疾病。,（二）糖尿病血脂控制目标 根据西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的血脂控制目标（第三版）如表14-1： 表14-1 血脂控制目标 良好 一般 不良 总胆固醇(mmol/L) 1.1 1.10.9 4.0,LDL-C是导致冠心病的重要危险因素，降低LDL-C的临床试验（4S，CARE*）也证明，降低LDL-C可显著减少糖尿病患者冠脉事件的发生率，其效果大于或等于非糖尿病人群。LDL-C的控制目标应相同于已患冠心病的人群，即LDL-C1.1 mmol/L。近年来的一些研究和分析表明高TG是冠心病的独立危险因素，这主要是因为某些富含甘油三酯的,脂蛋白（TGRL）具有致动脉粥样硬化性，此外，高TG常合并有低HDL-C等其他血脂异常和代谢综合征，TG应控制在1.5 mmol/L。 *4S=斯堪的纳维亚辛伐他汀生存试验；CARE=胆固醇和复发事件试验,（三）血脂异常的治疗 血脂异常的管理包括了饮食调节、运动、减轻体重、控制血糖和使用降脂药物等。 1、饮食调节和运动是调脂治疗的基础，通过饮食调节和运动，可降低体重、TG，升高HDL-C并有轻度的降低LDL-C的作用。西太地区2型糖尿病政策组2002年制定的营养原则主要内容（第三版）如表14-2：,14-2营养原则主要内容 营养素 建议脂肪和油类 占饮食总热卡25%30%饱和脂肪酸 占脂肪和油类1/3平衡单不饱和脂肪酸和多不饱和脂肪酸复合碳水化合物 占饮食总热卡55%65%蛋白质 占饮食总热卡15% 达到和保持理想体重 此原则是对饮食调节的总体要求，实际应用要个体化。要根据患者的血脂情况以及对血糖和体重的控制目标采取针对性措施。对以高LDL-C和TC为主者，可通过减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入降低LDL-C和TC，减少饱和脂肪酸的热卡部分主要由增加碳水化合物或单不饱和脂肪酸来补偿。使用植物固醇（2g/d）和黏性纤维（1025 g/d）有助于进一步降低LDL-C和TC。,对以代谢综合征为主要表现的肥胖、高TG和HDL-C过低的2型糖尿病患者，主要通过控制体重（控制总热卡和增加运动）和适当控制碳水化合物（碳水化合物占总热卡的50%）。过高的碳水化合物（）总热卡的60%）常伴有HDL-C降低和TG升高。鼓励患者通过营养师得到具体饮食指导，要戒烟和减少饮酒，改变不良的生活方式。 2、对于没有并发症的1型糖尿病，通过使用胰岛素，严格控制血糖，可以完全纠正血脂异常。对2型糖尿病，理想的血糖控制可降低TG，HDL-C水平没有变化或轻度升高，LDL-C水平可有轻度的降低。,3、常用调脂药物： 他汀类药物：他汀类药物为羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-COA）还原酶抑制剂，该药主要降低LDL-C和TC，并有一定程度的降低TG作用，但可能需要较高剂量。他汀类药物一般在晚饭后或睡前服用，多数人有较好的耐受性，其主要副作用是肝酶升高和肌病，禁用于活动性和慢性肝病患者。 胆酸结合树脂：主要用于降低LDL-C和TC，药物的主要副作用包括胃肠道症状以及减少某些同时服用药物的吸收。该药禁用于家族性异常-脂蛋白血症，由于有升高TG的倾向，禁用于TG4.5mmol/L的患者，TG2.3mmol/L者相对禁忌。,烟酸和烟酸衍生物：烟酸可降低TG、LDL-C和Lp（a），同时能升高HDL-C，也可将小LDL转变成正常大小LDL。主要副作用是肝毒性、高尿酸血症以及血糖升高。一般认为2型糖尿病患者应避免使用大剂量烟酸（3g/d），可考虑用小剂量烟酸（2g/d），烟酸禁用于有慢性肝病和严重痛风患者。烟酸衍生物阿昔莫司副作用较轻，可用于2型糖尿病。 纤维酸衍生物：即贝特类调脂药，主要为降低TG和升高HDL-C，并有一定程度降低LDL-C作用。该类药物具有较好的耐受性和安全性，主要副作用有胃肠道症状、胆石症、可逆行伴肌酸激酶升高的肌病，不适用于有严重肝肾损害的患者，对伴有肾功能损害的糖尿病患者要慎用或避免使用。 其他调脂药物：n-3脂肪酸亚麻酸、二十碳五烯酸（EPA）、二十二碳六烯酸（DHA）在较大剂量时可降低TG，在治疗高TG血症时可作为一种选择。目前研究认为雌激素替代疗法不推荐用于预防冠心病为目的的治疗。,4、调脂治疗的选择 高LDL-C的治疗：美国糖尿病协会（ADA）建议如果糖尿病患者合并有冠心病或大血管疾病，当LDL-C2.6mmol/L时，在饮食、运动等生活方式调整的同时开始药物治疗；如果不伴有冠心病或大血管疾病，LDL-C3.35mmol/L时，开始饮食、运动以及药物治疗；当LDL-C在2.63.35mmol/L之间时，可先考虑饮食、运动治疗，在效果不满意时再加用药物治疗。控制血糖和调脂治疗应同时进行，药物治疗首选他汀类，次选胆酸结合树脂或非诺贝特（有较好的降低LDL-C作用，特别适合混合性高脂血症）。当LDL-C较高，治疗未达标时，可考虑加大他汀类药物的剂量或联合用药，如他汀类药物与胆酸结合树脂合用等。,高TG的治疗：首先改变生活方式、减轻体重、限制饮酒和严格控制血糖，对降低TG非常有效。在血糖已尽可能得到控制后，可考虑药物治疗，可选择TG在2.34.5mmol/L时开始药物治疗。首选纤维酸类药物，他汀类在治疗高TG伴高LDL-C时有一定疗效。 混合性高脂血症（高LDL-C和TG）的治疗：在控制血糖的同时可考虑用他汀类药物，较高剂量的他汀类药物可有效降低TG水平。如LDL-C已达标，TG2.3mmol/L可考虑替换为纤维酸类或与他汀类合用，这种合用会增加肌病的危险，应特别谨慎使用。在某些情况下，TG5.6mmol/L，治疗目标首先是通过降低TG来防止急性胰腺炎，只有当TG5.6mmol/L时，才能将注意力集中在降低LDL-C上。 低HDL-C血症的治疗：尽管减轻体重、运动、戒烟和控制血糖对提高HDL-C有效，但多数情况下需要药物治疗。烟酸类药物能有效升高HDL-C，但应谨慎使用，此外还可选用纤维酸衍生物。,（四）基线检查、随访监测与坚持服药,建议糖尿病患者每年检查血脂一次，检查的内容包括TC、TG、HDL-C、LDL-C（由公式计算或直接测定）。根据血脂检查，如先开始饮食、运动等非调脂药物治疗，在3个月后复查血脂水平，达到目标后继续治疗，可每612个月复查一次；如开始药物治疗，一般首次随访在用药后68周，如果能达到治疗目标，可改为每46个月复查一次或更长（每年一次）。如开始治疗后未达目标，可能需要增加剂量、联合用药或换药，仍每68周随访一次，直到达到目标后减至每46个月复查一次或更长。随访内容包括评价调脂效果和副作用。随访有助于患者坚持服药，患者坚持服药是减少冠心病危险性的重要措施。,（三）灌注输注装置和储液管,吸取胰岛素充盈管路：管路安装好以后，设置5U的胰岛素输注，避免泵里的机械部分的连接间隙造成的胰岛素输注不连续。,胰岛素泵安装的方法和技巧,（四）选择输注部位,较多选择腹部腹部皮下输注胰岛素较其它部位吸收更快更 稳定，减少血糖波动，从而更好地控制血糖，且便于 携带胰岛素泵和不影响日常生活 但应避免选择沿着腰带周围和腰围处、内衣裤边线处、皮肤皱折、疤痕处、以脐为中心45cm区域内及任何可能被衣服及其它物件经常摩擦或挤压的部位，也不能选择运动及锻炼伸拉的部位。 当选用大腿外侧或上臂外侧时，应避免将针头插入肌肉内。,胰岛素泵安装的方法和技巧,局部消毒：注意脱碘 穿刺：软管、钢针 固定：使输液管的方向朝下或朝向左右两边可以 防止洗澡、游泳时水沿管道与保护膜间间隙进入 设置0.5U胰岛素输注，以填充皮下软管空隙,胰岛素泵安装的方法和技巧,（五）埋针、固定,安装胰岛素泵后的护理,（一） 宣教注意事项 * 当胰岛素泵出现报警、出现低血糖症状时、输 注部位不适时，应及时通知医护人员 * 不要随意按胰岛素泵的按键，避免错误输注 * 带泵期间不要擅自离开医院，避免院外低血 糖而发生危险 * 注射餐前大剂量后的进餐时间 * 胰岛素泵的携带方法及保护,（二）严密血糖监测,安装胰岛素泵后前3天每日监测血糖57次（即早
