crrt的临床应用(2015进修生)

危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,陕西省人民医院肾脏内科 李振江,（Continuous renal replacement therapy, CRRT),危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,血液净化的含义 危重症疾病谱发生了变化 常规透析不能满足需要 CRRT的提出 CRRT的定义 CRRT的命名 CBP的提出,为什么要倡导CRRT?,为什么要倡导CRRT?,血液净化的含义,将患者的血液引出体外，通过净化装置，除去血液中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。 包括： 血液透析 血液滤过 血液透析滤过 血液灌流 血浆置换 免疫吸附 腹膜透析 CRRT,危重症疾病谱的变化，死亡率增高 在病情的早期，(也可在后期)循环中可能存在 某种有害性物质，致病性介质，可以导致病人死亡。 如何快速、持续地清除这些物质，恢复内环境稳定和平衡。,危重症疾病谱发生了变化！,为什么要倡导CRRT?,间断性血液透析不能满足需要 !,无法在床边治疗 间断治疗 不能有效模拟肾 脏功能 未能缩短ARF的 病程及降低死亡率,为什么要倡导CRRT?,重症疾病时腹膜的功能 腹腔感染 腹部手术 腹膜透析缓慢的局限性,为什么要倡导CRRT?,腹膜透析也不能满足需要 !,腹膜透析示意图,问题：什么方法更适合呢？,为什么要倡导CRRT?,1960年,Scribner等人提出CRRT 1977年,Kramer等人将CAVH应用于临床 1979年，Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者,1982年，美国FDA批准CAVH在ICU应用 1982年，Bischoff和Doehr将这一疗法命名为CVVH，标志CAVH系统更加复杂化 1983年,Lauer等人描述CRRT理论,为什么要倡导CRRT?,CRRT的确立,CRRT的确立,连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy, CRRT)的命名 每年一次的国际CRRT教育课程，编辑了第一本专著Critical care nephrology，使该项技术规范化。,为什么要倡导CRRT?,1995年在美国圣地亚哥确定CRRT的定义为：采用任何一种替代受损的肾功能而进行的每天持续24小时或接近24小时的一种长时间的连续的体外血液净化治疗技术。,为什么要倡导CRRT?,CRRT的定义,CRRT is defined as any extracorporeal blood purification therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for, or aimed at being applied for, 24 hours per day. Kidney International (2002) 62, 18531863,为什么要倡导CRRT?,CRRT的命名,CAVH Kramer(1977) CVVH Bambauer-Bischoff(1981) CAVHD Geronemus(1984) CVVHD Uldall(1987) CAVHDF Ronco(1985) CVVHDF Ronco(1994) SCUF Paganini(1980),CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的命名,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,CBP的提出,CRRT在中国 20世纪80年代初应用CAVH治疗ARF 90年代进入蓬勃发展阶段 2000年，黎磊石提出CBP,为什么要倡导CRRT?,CRRT在西北地区 99年底第一台 09-10年配套三级医院ICU 西安市近50台,为什么要倡导CRRT?,连续性血液滤过(CVVH，HVHF)和血液透析滤过(CVVHDF) 血浆置换(Plasma exchange PE)，选择性血浆分离 (二次滤过double filtration plasmapheresis) 血液灌流(Hemoperfusion) Coupled plasma filtration adsorption(CPFA) 免疫吸附(Immunoadsorption) Molecular adsorbent circalating system (MARS) 上述各种方式的组合,连续性血液净化技术的组成,为什么要倡导CRRT?,大 血脂（LDL、HDL） 分 蛋白 免疫球蛋白（IgG.M.A） 子 免疫复合物 白蛋白 内毒素 细胞因子 炎症介质 中 化学中毒 分 胆红素 子 维生素 尿素氮 肌 酐 小 糖 水 分 电解质(Na、K、Ca、Cl) 子 水份（H2O）,吸附疗法,血透,血滤,灌流,血浆置换,双重过滤,各种血液净化技术清除的物质范围,为什么要倡导CRRT?,为什么要倡导CRRT?,CBP的提出,连续性动静脉血液滤过（CAVH） 连续性肾脏替代治疗（CRRT） 连续性血液净化（ CBP）,CRRT （Continuous Renal Replacement therapy） ？ CBP (Continuous Blood Purification),CBP的提出,为什么要倡导CRRT?,血液动力学稳定 清除溶质缓慢平稳 调节酸碱、电解质水平疗效确切 有活动性出血者不影响治疗 强大的营养支持治疗 调节机体免疫功能 小小孩的治疗,为什么要倡导CRRT?,CRRT的特点,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,为什么要倡导CRRT? CRRT如何运用于临床治疗？ CRRT的缺陷及其发展趋势 结语,CRRT如何运用于临床治疗？,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,CRRT的治疗原理, 弥散清除 对流清除 弥散和对流清除结合 吸附,溶质清除原理,液体平衡 超滤、脱水，精确的出入量平衡,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,弥散 对流 吸附,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,血液净化效应 Blood Purification 调节内环境平衡 Regulate hemeostasis 组织间液置换作用 Intercellular Replacement,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,已知的内稳调节作用,调节容量平衡 调节离子平衡 调节酸碱平衡 调节温度平衡 调节循环功能,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理,研究证实的内环境调节作用,调节免疫细胞功能 调节内皮细胞功能 调节上皮细胞功能,CRRT治疗机制,CRRT 简单的肾脏替代疗法 CRRT的重要意义： 连续性净化血液（不断地清除炎症介质） 调节内环境平衡 重建免疫内稳状态，恢复细胞生理功能,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT的治疗原理 CRRT治疗的技术方法 CRRT的设备 治疗模式 血管通路 抗凝方式 液体管理 CRRT的适应症 CRRT的治疗时机 CRRT的治疗模式选择 临床应用,危重症疾病救治中的绿色通道 连续性肾脏替代治疗,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法设备,百特BM 25,贝朗DIAPACT,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法治疗模式,连续性动静脉血液滤过 CAVH 连续性静静脉血液滤过 CVVH 连续性动静脉血液透析 CAVHD 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性动静脉血液透析滤过 CAVHDF 连续性血液透析滤过 CVVHDF 动静脉缓慢连续性超滤 A-VSCUF 静静脉缓慢连续性超滤 V-VSCUF 连续性高通量透析 CHFD 高容量血液滤过 HVHF 日间连续性肾脏替代治疗 DCRRT,CRRT治疗的技术方法治疗模式,CRRT如何运用于临床治疗？,临时性血管通路 永久性血管通路,直接穿刺动静脉 深静脉置管,股静脉置管,锁骨下静脉置管,颈内静脉置管,自体血管内瘘,移植血管内瘘,动静脉内瘘 长期留置导管,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法血管通路,中心静脉置管（股静脉）,动静脉内瘘,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法血管通路,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法抗凝技术,全身肝素化法 首剂 0.5-1.0mg/kg,维持量 5-10mg/h 小剂量肝素化法 首剂 0.1-0.2mg/kg,维持量 0.2mg/h.kg 边缘肝素化法 低分子肝素化法 首剂 3000-4000u,维持量 750u/h 体外肝素化法 无肝素透析 局部枸橼酸抗凝法 前列腺素抗凝法,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,CRRT处方的制定 具体治疗的执行 分级液体管理 化验指标的监测,置换液的配方和置换方式的确定； 确定患者一定时间内希望达到的目标； 液体管理方案是动态的，需根据临床条件经常加以调整； 肾科医师和主管医师的经常沟通， CRRT护士和病区护士的共同配合，是至关重要的；,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,处方制定,置换液A液基础液配方,生理盐水 3000mL 5%葡萄糖液 1000mL 钾离子浓度根据血钾浓 25%硫酸镁 3.2mL 度调整 10%葡萄糖酸钙 40-45mL,CRRT如何运用于临床治疗？,CRRT治疗的技术方法液体管理,渗透压 =2（Na+ + K+）+葡萄糖浓度 =2（143.6+3.8） +13 =308,A液： 生理盐水 3000ml 5%葡萄糖 200ml 注射用水 800ml 10%葡萄糖酸钙 40ml 25%硫酸镁 3.2ml 10%氯化钾 12ml B液：,Na+ 143.6 Cl¯ 116.7 Ca+ 2.15 Mg+ 1.57 HCO3¯ 35 糖 13,低糖置换液配方 最终置换液离子浓度 最终置换液渗透压 （mmol/L） （mOsm/Kg.H2O）,注：正常人血浆渗透压为280-310 mOsm/Kg.H2O 参考文献： 1 肖观清，黄英伟，邵咏红，等.连续性血液净化中不同配方置换液的疗效比较.内科急危重症杂.2002；8（3）：126-128. 2 叶任高主编.内科学(第五版)，人民卫生出版社.P853-