高危妊娠的监测_1

1,第十四章 高危妊娠的监测,2,围生医学概述,3,围生医学概述 (1),围生期定义：围生期是指产前、产时、产后的一段时间 孕妇经过：妊娠期、分娩期、产褥期 胎儿经过：受精、卵裂、繁殖、发育、出生独立 生活,4,围生期计算方式： 1围生期 孕满28周（出生体重1000g 或身长35cm）到出生后7天。 2围生期 孕满20周（出生体重500g或身长25cm）到出生后28天。 3围生期 孕满28周（出生体重1000g或身长35cm）到出生后28天。 4围生期 从胚胎形成到出生后7天。,我国以围生期计算围生期死亡率,5,围生医学的工作范围和内容,孕产妇保健：以高危妊娠的识别、管理、防治为重点。 围生儿保健：胎儿宫内健康状况的检测，通过产前诊断排除先天缺陷；选择最佳分娩时机、分娩方式；新生儿监护,6,围生保健的组织管理 国内已普遍实行孕产期系统保健的三级管理，推广使用孕产妇系统保健手册，着重对高危妊娠进行筛查、监护和管理。 1、实行孕产期系统保健的三级管理 2、使用孕产系统保健手册 3、对高危妊娠的筛查,7,三级围生期保健网 一级：乡、街道医疗单位，能处理正常妊娠、分娩、围生儿工作，识别高危孕产妇。 二级：县级医疗单位，处理高危妊娠，一级单位培训和转诊 三级：省、市及教学医院，处理高危妊娠，儿级单位培训和转诊，围生保健的质量检查、分析及决策。,8,高危妊娠的监测,9,定 义,在妊娠期有某种并发症或致病因素，可能危害孕妇、胎儿及新生儿或导致难产者。 高危孕妇具有高危因素的孕妇。 高危儿 具有高危因素的围产儿。,10,高 危 儿,孕龄37周或42周。 出生体重2500g。 小于孕龄儿或大于孕龄儿。 出生后分钟内Apgar评分3分。 产时感染。 高危妊娠产妇的新生儿。 手术产儿。 新生儿的兄姐有严重的新生儿病史 或新生儿期死亡史等。,11,高危妊娠的范围,年龄：18岁或35岁 异常妊娠病史：如流产、异位妊娠、早产、死产、难产、新生儿死亡、新生儿溶血、新生儿畸形、先天性或遗传性疾病 妊娠期合并症 妊娠期并发症,12,高危妊娠的范围 （续）,可能难产者 胎盘功能不全 妊娠期接触放射线、化学毒物，用过对胎儿有影响的药物 盆腔肿瘤、有盆腔手术史,13,诊 断,符合高危妊娠范畴的均可诊断高危妊娠。 病史，查体 特殊检查,孕龄及胎儿发育情况的估计 妊娠图 胎盘功能检查 胎儿成熟度检查 胎儿宫内诊断,胎儿电子监测 胎儿心电监测 胎儿头皮血pH值测定 羊膜镜检查 胎儿生物物理检查,14,1、孕龄及胎儿发育状况的估计,推算孕龄：末次月经、早孕反应时间（停经6周左右）、胎动出现时间（孕18-20周）、子宫大小。 测宫高：是否与孕周相符。 B超检查： B超测胎儿双顶径（BPD）、腹围、 头围/腹围 双顶径达到8.5cm以上为胎儿成熟指标。,15,2、妊 娠 图,体重（过快过慢） 宫高（30cm提示成熟） 腹围 双顶径,简单易记的估算体重方法（g）： 宫高（cm）×腹围（cm）200。,16,3、胎盘功能检查,胎动：10次/12小时提示胎儿缺氧。 雌三醇： 24小时尿中雌三醇值 15 mg/24h 正常 1015mg/24h 警戒值，10mg/24h 胎盘功能低下。 4mg/24h提示将胎死宫内。 随意尿测得雌激素/肌酐（E/C）比值，正常15，1015为警戒值， 10为危险值。 测定孕妇血清游离雌三醇值40nmol/l ，小于此值提示胎盘功能低下。,17,3、胎盘功能检查,血清胎盘泌乳素（HPL）值 B超检查：成熟度级提示胎盘成熟；若羊水暗区2cm为羊水过少，提示胎盘功能减退或胎儿缺氧； 缩宫素激惹试验：阳性提示胎盘功能减退。 阴道脱落细胞检查等,18,4、胎儿成熟度检查,正确推算妊娠周数 尺测耻上子宫长度及腹围 B超测胎头双顶径值：8.5cm 羊水检测：卵磷脂/鞘磷脂胎儿肺成熟； 肌酐 176.8umol/l(2mg%)胎儿肾成熟 胆红素类物质值：OD0.02,肝成熟 淀粉酶450UL 唾液腺成熟 脂肪细胞出现率，皮肤成熟,19,5、胎儿宫内诊断,又叫产前诊断。目的是发现先天性或遗传性缺陷胎儿，对弃与留做出判断。除B超外还有： （1）早期绒毛活检：B超引导下经子宫颈管针 吸绒毛，做染色体核型分析； （2）羊水细胞培养作染色体核型分析：在孕 1620周。 （3）羊水细胞培养及酶测定：诊断代谢性疾病。 （4）血清甲胎蛋白升高提示有开放性神经管畸形。,20,6、胎儿电子监测,胎儿监护仪优点是不受宫缩影响。 能连续观察并记录胎心率的动态变化。 反应胎心率、宫缩、胎动之间的关系。 包括胎心率的监测和胎儿储备能力的预测。,21,胎心率有两种基本变化 基线胎心率（BFHR） 周期性胎心率(PFHR),（1）胎心率的监测,22,（1）胎心率的监测,基线胎心率：是指在无宫缩或宫缩间歇期记录的FHR，包括每分钟心搏次数和胎心率变异。 FHR160次/分或120次/分，历时10分钟称为心动过速或心动过缓。 FHR变异是指FHR有小的周期性波动。波动范围正常为1025bpm，表示胎儿有一定储备能力，是胎儿健康的表现。FHR基线变平即变异消失或静止型，提示胎儿储备能力的丧失。,23,周期性胎心率 是指与子宫收缩有关的胎心率。 1.加速(acceleration)：子宫收缩后胎心率增加1520bpm，持续时间15秒，这是胎儿良好的表现。 2.减速(deceleration)：是指随宫缩出现的短暂性胎心率减慢。可分为3种：早期减速；变异减速；晚期减速。,24,早期减速（early deceleration，ED）： 发生与宫缩几乎同时开始 ，宫缩后迅速恢复正常，降幅50bpm，时间短，恢复快。（宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，无伤害性）,25,变异减速（variable deceleration，VD）： 出现或消失与宫缩无相关性，胎动时也可发生变异减速，降幅70bpm，持续时间长短不一，恢复也迅速 ，（脐带受压兴奋迷走神经所致）,26,晚期减速（late deceleration，LD）： 发生在宫缩开始后一段时间，但下降缓慢，持续时间长，恢复也缓慢 ，降幅50bpm，（是胎儿缺氧的表现）,27,无应激试验（NST），又称胎心率加速试验（FAT） NST无反应型：即持续监护2040 分钟，胎动时胎 心率加速15bpm，持续时间15秒。需做OCT。 缩宫素激惹试验 （OCT），又称宫 缩应激试验（CST）,（2）胎儿储备能力的预测,28,诊 断 其他,胎儿心电图检测 胎儿头皮血PH测定 羊膜镜检查 胎儿生物物理监测：B超监测胎动、呼吸动、肌张力、羊水量、NST，每项2分，满分为10分（Manning评分法）,29,诊 断 其他,Manning评分法的临床意义 8分有急性（A）或慢性（B）缺氧可能。 6分可疑有急性（A）或慢性（B）缺氧。 4分提示有急性（A）或慢性（B）缺氧。 2分有急性缺氧伴慢性缺氧。 0分有急慢性缺氧。,30,原则为保护母儿健康，降低围产期死亡率，出生高质量新生儿 1、病因治疗 2、一般治疗：高热量、高蛋白、高维生素饮食；积极预防并发症或合并症发生；注意休息，以左侧卧位为宜 3、提高胎儿对缺氧的耐受力： 定期吸氧；补充葡萄糖和VitC。,高危妊娠的处理,31,4、预防早产 5、终止妊娠问题：取决于疾病威胁母体的严重程度，胎盘功能及胎儿成熟度： 若胎儿成熟度差，又必须终止妊娠者，可于终止妊娠前用肾上腺皮质激素加速胎肺成熟度，预防新生儿呼吸窘迫综合征。 方法：地塞米松 5mg im tid×2 或 氢化可的松 500mg ivgtt Bid×2 6、产时处理：加强监护，注意及时吸氧作好新生儿抢救准备。,