麻醉病人的护理（1）

麻醉病人的护理,学习目标,了解麻醉前评估及全麻方法。 熟悉常用局麻方法、药物及护理、椎管内麻醉适应证、禁忌症、药物、方法。 掌握麻醉前护理措施。 掌握椎管内麻醉的护理、全麻的护理。,麻醉的作用,消除疼痛 保障安全 为外科手术创造良好条件 意外情况的防护和治疗,麻醉前准备,麻醉前评估 增强患者对麻醉的耐受力 心理准备 饮食管理 麻醉物品准备 麻醉前用药,麻醉前评估,一般情况（性别、年龄、吸烟情况、用药情况等） 健康史 全身症状及生命体征 牙齿情况 有无脊柱畸形或骨折、椎间盘突出、腰部皮肤有无感染 有无麻醉药物过敏史或静脉炎 有无凝血障碍及重要脏器检查异常 心理和认知状态 病人对手术的耐受力 （ASA分类，五级）,麻醉前用药：,目的：镇静，稳定情绪; 抑制呼吸道分泌物和口腔唾液的分泌， 保持呼吸道通畅; 预防局部麻醉药的毒副反应,消除一些不利的N反射; 提高痛阈,缓解术前疼痛和增强镇痛效果 常用药物：镇静药: 安定,咪唑安定 催眠药:巴比妥类 苯巴比妥 镇痛药:吗啡, 哌替啶,芬太尼 抗胆碱药:阿托品,东莨菪碱,常用麻醉方法与护理,麻醉的分类： 全身麻醉 吸入麻醉 静脉麻醉 局部麻醉 椎管内麻; 椎旁N阻滞; N从阻滞; 部位N阻滞; 局部浸润麻醉; 表面麻醉,全麻 局麻,定义: 麻醉剂作用于CNS, 使之抑制,病人的意识和痛觉消失,肌肉松弛,反射活动减弱. 优点: 具变通性; 无论时间长短皆适用; 易于控制 缺点:抑制呼吸循环S; 具爆炸危险性,定义: 麻醉剂作用于周围NS,使相应区域的痛觉消失,运动出现障碍,但病人意识清醒. 优点:易于控制呼吸道; 较少产生呼吸S方面合并症; 对循环S抑制较小 缺点: 无法解除焦虑; 缺乏变通性; 时效短,局部麻醉,局部麻醉 局部麻醉药暂时阻断某些周围神经的冲动传导,，使其支配的相应区域产生麻醉作用. 常用局麻药 局麻方法 局麻的护理,局部麻醉,一、方法 表面麻醉（topical anesthesia）：将渗透性强的局麻药施用于黏膜表面，透过黏膜而阻滞黏膜下的N末梢，使黏膜产生麻醉现象。,局部浸润麻醉,局部浸润麻醉（local block）：沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的N末梢。,局麻,区域阻滞（field block）：围绕手术区，在其四周和基底部注射局麻药，阻滞通入手术区的N纤维。 神经阻滞（nerve block）：在神经干、从、结的周围注射局麻药，阻滞其传导冲动，使受它支配的区域产生麻醉作用。,局部麻醉护理,一般护理：重点应观察无异常方可离院。 局麻药不良反应的预防： 遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。 注射局麻药前须反复进行回抽试验，无气、无血、无脑脊液后方可注射。 有时局麻药可与肾上腺素合用。 一旦发生严重不良反应，应立即停药，积极治疗。,局麻药毒性反应的原因,一次用量超过病人的耐量。 误入血管内。 作用部位血供丰富，未酌情减量，或局麻药液内未加肾上腺素。 病人体质衰弱等原因而耐受力降低。,毒性反应的表现,兴奋（开始，较多见）：普鲁卡因中毒 抑制（后期，较少见，但严重）：丁卡因中毒,局麻药的过敏反应,酯类较多 与剂量无关 过敏类似于青霉素等过敏,局麻病人的护理措施,麻醉前护理： 1、饮食 2、麻醉前用药 3、局麻药皮肤过敏试验,局麻药毒性反应的护理,1、急救处理： 立即停药 确保呼吸道通畅并吸氧 兴奋型：使病人镇静？ 抑制性：人工呼吸，心肺复苏等 2、预防： 麻醉前用药： 限量用药： 操作注意：先回抽再注射 肾上腺素的使用（注意事项）,过敏反应的护理,预防是关键 同于其他过敏反应的处理,第 三 节 椎 管 内 麻 醉,椎管内麻醉,概念：是将麻醉药选择性注入椎管内的某一腔隙，使部分脊神经的传导功能发生可逆性阻滞的麻醉方法，也称“椎管内阻滞” 分类： 蛛网膜下隙阻滞（腰麻） 硬脊膜外隙阻滞（硬膜外阻滞）,椎管内麻醉的解剖基础,脊柱和椎管 韧带 脊髓、脊膜、与腔隙,L3,T5,S3,S4,硬膜外腔不与颅腔相通，药液不扩散到脑组织。 硬膜外麻醉所需的剂量比蛛网膜下隙麻醉大510倍,硬膜外腔内为脂肪细胞,蛛网膜下腔为脑脊液,椎管内麻醉的特点,病人神志清醒。 镇痛效果确切，肌松弛好。 缺点是可能引起一系列生理紊乱，且不能消除内脏牵拉反应。,蛛网膜下腔阻滞,将局麻药注入蛛网膜下腔，作用于神经前根和后根，产生不同程度的阻滞，简称脊椎麻醉，又称腰麻。,腰麻麻醉范围,腰麻的分类,依局麻药比重可分为： 重比重液腰麻 等比重液腰麻 轻比重液腰麻 依麻醉平面可分为： 高平面腰麻 中平面腰麻 低平面腰麻 鞍麻 依给药方式可分为： 单次法（分单测和双侧两种方法） 连续法,腰麻时局麻药的选择,普鲁卡因（2%5%） 丁卡因（0.2%0.5%） 布比卡因（0.5%0.75%） 利多卡因（2%）,腰麻的方法,穿刺点：L3-4间隙，也可上移一个间隙或下移一个间隙。 病人体位：侧卧位，两膝弯曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，腰背尽量向后弓曲，使棘突间隙张开以利穿刺。（鞍麻时取坐位， L4-5间隙进针） 进针方法：直入法和侧入法（两次落空感）。 验证方法：拔出针芯有脑脊液滴出或压迫病人颈静脉有脑脊液流出。 注药。 拔针：穿刺针连同注射器一起拔出。 调节麻醉平面（注药后510分钟内进行）。,影响腰麻平面调节的因素,麻醉药的剂量 麻醉药液比重 穿刺间隙 病人的体位 注药速度 其它：年龄、腹内压、体温、针头斜面方向等。,腰麻的适应证,23小时以内的下腹、盆腔、下肢及肛门和会阴部手术。,腰麻的禁忌证,中枢神经系统疾病 全身严重感染 穿刺部位有炎症或感染 高血压合并冠心病或心衰 休克病人 脊椎外伤或结核 凝血功能障碍 精神病及不合作的小儿,腰麻的并发症,低血压：发生率和严重程度与麻醉平面关系密切。 呼吸抑制：麻醉平面过高，呼吸中枢抑制或呼吸肌麻痹；低血压使呼吸中枢缺血、缺氧而致呼吸抑制。 恶心、呕吐：低血压、迷走神经功能亢进和手术牵拉内脏引起。 头痛：与穿刺针粗细、穿刺技术有关；脑脊液流入硬膜外腔，颅压降低，颅内血管扩张，引起血管性头痛。 尿潴留：骶神经被阻滞后恢复慢、切口疼痛、下腹部手术时对膀胱的刺激及不习惯于床上排尿等。,硬膜外阻滞,将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根，使其支配区域产生暂时性麻醉。,硬膜外穿刺术,穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎） 由于硬膜外腔内无脑脊液，药液注入后依赖本身的容积向两端扩散，故一般选择手术区域中央的相应间隙穿刺。,硬膜外阻滞的分类,依阻滞部位可分为： 高位硬膜外阻滞 中位硬膜外阻滞 低位硬膜外阻滞 骶管阻滞 依给药方式可分为： 单次法 连续法,硬膜外阻滞局麻药选择,利多卡因（1%2%） 丁卡因（0.2%0.3%） 布比卡因（0.5%0.75%）,硬膜外阻滞的方法,穿刺点：颈、胸、腰、骶各节段间隙（C5骶椎） 体位：同腰麻 进针方法：直入法与侧入法。（刺破黄韧带，一次落空感） 验证方法：阻力消失法和毛细血管负压法。 置管：导管超过针尖34cm。,硬膜外阻滞适应证,横膈以下各种腹部、腰部和下肢手术，不受时间限制。 也可用于颈、上肢、胸壁手术，但技术要求复杂，应慎重。,硬膜外阻滞的禁忌证,绝对禁忌证：不合作的病人、进针部位有感染、凝血功能障碍。 相对禁忌证：神经系统疾病、外周感觉和运动异常、呼吸功能不全及心血管系统并发症。,硬膜外阻滞并发症,全脊椎麻醉 穿刺针或导管误入血管 导管折断 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫,椎管内麻醉术后护理,一般护理 体位：去枕平卧68小时 生命体征 心理护理,椎管内麻醉并发症的防治,低血压：加快输液速度，增加血容量，血压骤降可用麻黄碱1530mg静脉注射。 呼吸抑制：吸氧，维持循环，紧急时气管插管、人工呼吸。 恶心、呕吐：吸氧、升压，暂停手术，必要时给予甲氧氯普胺10mg静脉注射。 头痛：术前切忌暗示，细针，避免反复穿刺，保证液体输注充足，术后去枕平卧位68小时。 尿潴留：针刺穴位，热敷下腹部、膀胱区。,椎管内麻醉并发症,对循环功能的抑制：血压下降，心率减慢 对呼吸功能的抑制： 胸闷气短、咳嗽、说话无力、发绀“全脊髓麻醉”， 呼吸停止、血压下降，意识消失 对消化系统功能的影响：恶心，呕吐 对泌尿系统功能的影响： “尿潴留”是腰麻后较常见的并发症 疼痛不适：头痛 肢体感觉或运动障碍 椎管内感染,护理措施,1、观察病情： 体位，生命体征的监测，尿量观察，肢体的感觉运动情况；恶心呕吐、尿潴留、头痛等 2、维持循环功能： 术后保持平卧位6小时，需继续静脉输液保持循环系统的稳定； 术中有过心律失常，麻醉后继续心电监护 输液时测定中心静脉压，随时抢救 尿量是循环监测的最简便的方法，应保持30ml/h 3、维持呼吸功能：吸氧、气管插管、人工呼吸； 麻醉未醒者，病人平卧位，头偏向一侧 4、防治腰麻后头痛： 让患者平卧休息，使用镇痛药，严重者可向硬脊膜外隙注入NS或中分子右旋糖酐1530ml。,护理,5、对症处理 恶心、呕吐？ 尿潴留？ 穿刺部位有感染？,硬膜外阻滞并发症的防治,全脊麻：注药前回抽，先试验剂量，防术中躁动。一旦发生，应维持有效呼吸和循环。 穿刺针或导管误入血管：注药前回抽，一旦发生毒性反应，应吸氧，使用地西泮或硫贲妥钠抗惊厥，维持通气和有效循环。 导管折断：规范操作技术，拔管时切忌过分用力。 硬膜外间隙出血、血肿和截瘫：凝血功能障碍者禁忌硬膜外阻滞，一旦发生应尽早硬膜外穿刺抽出血液，必要时切开椎板，清除血肿。,第 四 节 全 身 麻 醉,概 述,全身麻醉（general anesthesia）： 麻醉药经呼吸道吸入或经静脉、肌内注 射，对中枢神经产生暂时性抑制，使病人呈现意识和痛觉消失，反射活动减弱，肌肉松弛等状态，这种麻醉方法称全身麻醉。,全身麻醉的方法,吸入麻醉 开放滴药吸入麻醉 密闭式气管内吸入麻醉 吸入麻醉药物： 静脉麻醉： 特点：诱导迅速、操作方便 用途：吸入麻醉前的诱导或单独用于小型手术 静脉用药：硫喷妥钠、氯胺酮等。 基础麻醉 复合全身麻醉：定义：两种或两种以上的全麻药或方法 复应用以达到最佳麻醉效果； 方法： 全静脉复合麻醉 静-吸复合麻醉,吸入麻醉的特点,麻醉药直接经呼吸道吸入和排出。 麻醉深度的调节容易。 缺点是对呼吸道有刺激，麻醉诱导期易出现并发症，苏醒早期痛觉较静脉麻醉明显。,吸入麻醉的分类,开放吸入法 半密闭或半开放式吸入法 紧密法,常用的吸入麻醉药,氧化亚氮（N2O） 氟烷 安氟醚 异氟醚 七氟醚,密闭式气管内吸入麻醉： 1、气管插管后连接麻醉机 2、麻醉机可以供给病人氧气、吸入麻醉药和进行人工呼吸。（是临床麻醉机急救时不可缺少的设备）,气管插管的方法,经口腔明视插管 经鼻腔盲探插管 经气管切开口插管,气管插管术的目的,保持病人呼吸道通畅，及时吸出气道分泌物或血液。 进行有效的人工或机械通气，防止缺氧和二氧化碳蓄积。 便于吸入麻醉药的应用。,气管插管术的并发症,门齿脱落 急性喉头水肿 口咽或鼻粘膜损伤出血 环杓关节脱位 气管食管瘘 气管导管插入一侧支气管 气管导管插入食管 气管导管插入咽部软组织 气管导管脱出,吸入麻醉深度的判断,参照乙醚麻醉的典型分期特点。 以意识、痛觉、反射活动、肌肉松弛、呼吸及血压抑制为标准。 分为镇痛期、兴奋期、手术麻醉期和延髓麻醉期。,分期,I期（镇痛期）：一般不在此期手术 II期（兴奋期）：禁忌任何手术 III期（手术麻醉期）：1级：呼吸-深大到平稳 血压、脉搏平稳 一般手术 眼睑反射消失 肌肉未松弛 2级： 呼吸-稳定 血压、脉搏稳定 反射消失 腹腔手术 肌肉松弛 3级： 呼吸腹式呼吸为主，浅而慢 刺激强度大的手术 血压-下降 肌肉松弛 4级： 呼吸严重受抑制，抽泣样呼吸 血压下降，脉搏细弱 人工呼吸，立即减浅麻醉深度 瞳孔散大，对光反射消失 IV期（延髓麻醉期）：紧急抢救