诊断与治疗--晕厥

诊断与治疗: 晕厥,特点,短暂的、自限性的意识丧失导致晕倒 恢复是自动的、快速、完全 机制短暂脑缺血。 有些晕厥有先兆症状，更多的是无先兆症状，意识丧失突然发生。发作后乏力。 其发生较快，随即自动完全恢复(一般立刻恢复) 时间20秒，平均12秒,病理生理,脑灌注,动脉压,周围血管阻力降低,心输出量减少,心动过缓 心动过速 瓣膜病 流出道阻塞,静脉血容量 血容量减少 体液过分储留,，,脑血管阻力异常增高,过度血管扩张 反射性晕厥 应用血管活性药物 自主神经疾病,调节机制 脑血管的自主调节能力 局部代谢和化学的调节 动脉压力感受器通过调节心率、心脏收缩力 和周围血管阻力调节周围循环动力学 血管容量的调节：肾脏和激素,晕厥原因,1. 神经介导的反射性晕厥综合征 血管迷走神经性晕厥(一般晕厥) 颈动脉窦性晕厥 情景性晕厥 急性出血 咳嗽、打喷嚏 胃肠道刺激(吞咽、排便、腹痛) 排尿(排尿后晕厥) 运动后 其他(如举重和餐后),晕厥原因,2. 直立性晕厥 自主神经调节失常 ·原发性自主神经调节失常综合征(如单纯自 主神 经调节失常、多系统萎缩、Parkinson's病) ·继发性自主神经调节失常综合征(如糖尿病性神经 病变、淀粉样变性神经病变) ·药物和酒精 血容量不足 出血 、腹 泻 、Addison's病,晕厥原因,心律失常性晕厥 窦房结功能异常(包括慢快综合征) 房室交界系统疾患 阵发性室上性和室性心动过速 遗传性综合征(如长QT综合征、Brugada综合征) 药物导致的心律失常,晕厥原因,器质性心脏病或心肺疾患 心脏瓣膜病 急性心肌梗死/缺血 梗阻性心肌病 心房粘液瘤 主动脉夹层 心包疾病/填塞 肺栓塞 肺动脉高压 脑血管性晕厥 窃血综合征,误诊为晕厥的常见原因,伴有意识障碍的疾病 代谢性疾病(低血糖、低氧血症伴有低碳酸血症的过度 通气) 癫痫 中毒 椎基底动脉系统短暂脑缺血发作 无意识丧失的类似晕厥的疾病 猝倒 ( cata plexy) 跌倒发作(dropa ttack) 心理性“ 晕厥”(躯体化性疾病) 颈动脉系统短暂脑缺血发作,人群晕厥的发生率,18岁以下 17-26岁的军人 17一46岁的空军 40一59岁年龄组男性10年间 40一49岁年龄组女性10年间 老年人（ 70岁)10年间,15% 25% 20% 16% 19% 23%,预后,预后差 器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标 预后较好的晕厥 ECG、无心脏病、平素健康的年轻患者 神经介导的反射性晕厥综合征 体位性低血压 不明原因的晕厥,年龄45岁 充血性心力衰竭病史 室性心律失常病史 异常ECG(非特异性ST段改变除外）。 （ 1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%）,预后危险因素,诊 断,步骤,初步 评 估 是否为晕厥造成的意识丧失 是否存在心脏病 病史中有无重要的有助于诊断的临床特征 各种针对性检查 再评估,步骤,晕厥,病史，体格检查，卧位和立位血压，ECG,诊断或疑是诊断,不明原因晕厥,检查/证实疾病,器质性心脏病 或异常ECG,无器质性心脏病 或异常ECG,心脏检查,单次/偶发,严重/频发,确立诊断,治疗,NMS检查,无需进一步检查,再评估,阴性,阴性,阳性,阳性,阳性,阴性,肯定或可疑心脏病,YES,NO,心脏检查,神经反射检查,UCG、 DCG、 Holter、 Exercise Test,Carotid sinus massage Tilt Test ATP test,推荐意见,基本实验室检查适于可能由循环血容量丢失或代谢原 因引起的晕厥 怀疑为心脏病：首先做超声心动图、心电监测，仍未做出诊 断电生理检查 胸痛提示心肌缺血 首先运动试验、UCG、心电监测。 不考虑心脏病、神经系统疾病和反复晕厥的年轻患者 倾斜试验;老年患者颈动脉窦按摩。 劳力中或劳力后发生晕厥首先检查UCG和运动试验 有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应 诊断,症状和体征可能原因,自主神经功能失调,餐后、劳力后、长时间站立,直立性低血压,发生于站立后几秒到几分钟内,颈动脉窦综合征,发生于转头、压迫颈动脉窦(肿瘤、剃须、衣领紧缩),短暂脑干缺血发作(TIA),伴有眩晕、构音障碍、复视、定位,锁骨下动脉窃血,发生于上肢运动时,症状和体征可能原因,癫痫,发作后意识模糊超过5min 肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、 面色紫给.癫痈先兆,锁骨下动脉窃血或主动脉夹层,两上肢脉搏或血压不同,心源性晕厥,发生于运动中或卧位,心律失常性,有心悸先驱症状,长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病,猝死家族史,心理疾病,频繁发作伴有躯体不适，无器心理疾病质性心脏病,临床特点提示血管迷走性晕厥,发生于突然出现不愉快的景象、声音、气味之后 长时间站立或拥挤、闷热环境 伴有恶心、呕吐 餐后1小时 劳力后 伴有咽部或面部疼痛（面部神经痛舌咽神 经或三叉神经痛）,ECG表现（需考虑心律失常性晕厥）,双束 支阻滞 室内传导异常(QBS时限0.12s) 莫 氏11型房室阻滞 无症状性窦性心动过缓(50bpm)或窦房阻滞 预激 波 长 QT间期 伴V1、V3导联ST段抬高的右束支阻滞(Brugada综合征) 右胸导联T波倒置、epsilon波和心室晚电位提示致心律失常性右室 心肌病 提示心肌梗死的Q波,ECG表现（诊断心律失常性晕厥）,窦 性 心 动过缓3 sec; 莫 氏II 型或111度房室阻滞; 交 替 性 左右束支阻滞; 快 速 阵 发性室上性或室性心动过速; 起 搏 器 功能失调伴心脏停搏,心肌缺血,E CG 有急性心肌缺血的证据，有或无心肌梗死，有临床症状、无论其发生机制如何，均可诊断心肌缺血性晕厥 机制：心源性-低心输出量、心律失常、 反射性,实验室检查,常用 ECG、超声心动图、颈动脉窦按摩、 Holter、 运动试验、植入性ECG 针对性应用 EEG、CT、MRI、颈部多普勒、心室晚电位、冠脉照影、,颈动脉窦按摩,适 应证和方法 1.颈 动 脉 窦 按 摩适用于经初步评估原因不明的晕厥患者年龄 在40岁以上 2. 颈动 脉 窦 按 摩中必须持续心电、血压监测。按摩时间最短5秒 ，最长10秒。应取仰卧位和直立位两个体位按摩 阳性 标 准 : 按摩 中诱发出症状、室性停搏持续3s ec、收缩压下 降50mmHg。对于无其他原因可以解释的晕厥,倾斜试验,倾斜试验阳性反应的分类 1型混合型 晕厥 时心 率减慢但不低于40bpm/低于40bpm的时间10秒伴有或不伴有时间短于3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2A型心脏抑制但无心脏停搏 心率 减 慢 ，心室率低于40bpm，时间超过10秒，但无超过3秒的心脏停搏，心率减慢之前出现血压下降。 2B型伴有心脏停搏的心脏抑制 心脏 停 搏 超过3秒，血压下降在心率减慢之前出现或与之同时出现。 3型血管减压型 晕厥 高 峰 时心率减慢不超过10%.血压下降（收缩压70mmHg，和或舒张压50mmHg和或平均压下降25%）,例外1 变时性障碍 倾 斜 试 验中心率无增加(例如比试验前心率增加少于10%) 例外2 心率过度加快 在试 验 开 始直立位时和试验全程中均有心率过度增加，并诱发先兆晕厥，但目前存在分歧意见,ATP试验,心电监护下快速弹丸注射20mg 心脏停搏6S,或AV阻滞10S异常 可诱发不明原因晕厥患者异常反应，无对照研究 作为最后诊断方法缺乏充分资料,运动试验,适应症 I级：劳力中或劳力后即刻发生晕厥 III级：不适合非劳力性晕厥 诊断 I级：运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG、 血流动力学异常 运动中出现II 度II型、III度AVB，即使无晕厥也有诊断依据 意义 运动中（低血压）心源性、反射性 运动后（于心动过缓、心脏停搏有关低血压）自主神经功能异常、 神经介导,诊断结果,328个患者,初步评估,进一步检查,未明确,26%,56%,18%,初始评估,1test,未明确,3test,2test,再评估,病史 对心脏病患者行NMS检查 对无心脏病史患者行心脏病检查 精神病专家评估（35%）,治疗,主要目标 防止再发 降低死亡危险 另外目标 防止与晕厥相关损伤 改善生活质量,神经介导的反射性晕厥,了解相关知识、避免诱因 扩充血容量（增加饮食中盐、电解质） 避免或减少血管扩张剂的使用 倾倒训练（延长站立时间） 倍他受体阻滞剂（不用于颈动脉窦综合征、自主神经功能失调晕厥）、ACEI、钙离子拮抗剂、皮质类固醇激素 血管收缩剂：米多君 心脏起博,推荐意见,I级 1.评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后 2尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素(如情绪激动) 和避免引起晕厥的诱因。 3.调整或停用降压药。 4起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征。 II级 1.体位性晕厥通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬 高倾斜睡眠(100)改善症状。 2.心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或 严重创伤或意外、年龄40岁，应植人起搏器。 3.血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。,体位性低血压（均应治疗）,药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂） 戒酒 避免诱因 多进食盐、水、高枕位 腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼 药物：类固醇、米多君,体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗。许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状,心律失常晕厥推荐意见,I级：对威胁生命和有造成外伤危险的心脏性心律失常引起的 晕厥患者必须进行病因治疗 II级： 未记录到导致晕厥的心律失常，根据资料推测存在威胁生命的心律失常时，可以进行治疗 记录到导致晕厥的心律失常，但并非威胁生命和有造成外伤危险的心律失常也可以进行治疗,心律失常性晕厥,窦房结功能异常 起博（I B）、生理性起博（IA） 停用相关药物（IC） 消融术（IC） AV传导系统疾病 II度II型、高度、III度：起搏、生理性起搏（level A） 短暂AV阻滞：阿托品、异丙肾、临时起博（ level B）必须考虑到室性快速心律失常 阵发性室上速、室速 室上速不通常（频率、血容量、器质性心脏病、体位、神经反射） 消融(I级) 药物TDP：不少见、停药(I级) VT：心脏正常、心功能轻度受损III类药 心功能差、高危：ICD 消融右室流出道、束支折返性、维拉帕米敏感性左室性VT,ICD,Class I： 记录到晕厥原因为VT或VF、病因无法去除（A） 晕厥原因可能为VT或VF、但未记录到 陈旧性心肌梗 死、可诱发性持续性单形性VT伴有严重血流动 力学改变（B） Class II 伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（B） 长QT综合征，Brugada综合征、ARVD、HCM，有猝死家族史（C） Brugada综合征、 ARVD ，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常（C),血管窃血综合征,少见，但在晕厥的患者中常见 外科手术或血管成形术治疗，大多数患者可行、有效(I级)。,通气过度,真正意识丧失相对少见，常见的是意识模糊或行为异常 低碳酸血症和短暂碱中毒可能是临床上代谢紊乱造成意识改变常见的原因 无论过度通气能否引起意识丧失，临床上焦虑或恐慌应作为晕厥的鉴别诊断内容 反复发生与过度通气相关的意识障碍的患者心理因素是一个重要原因、专科证实,晕厥中的特殊问题,老年性晕厥,发生率每年为6% 患病率为10% 2年间的复发率为30% 最常见原因 体位性低血压20-30% 颈动脉窦过敏20% 神经介导性晕厥15% 心律失常20%,诊断、评估,病史 采 集 和了解临床细节、目击者 时间 体位性低血压常发AM 与进食、服药情况、夜间排尿等 病史 伴随疾病，特别是引