营养与儿科疾病 (2)

第二十二章 营养与儿科疾病 Chapter22 Nutrition and pediatric diseases,南京医科大学第一附属医院 临床营养教研室 陶新城,第一节 蛋白质-热能营养不良 Protein-energy malnutrition PEM,一、概述 （一）定义,蛋白质-热能营养不良 （Protein-energy malnutrition PEM）： 是各种营养素缺乏的一种临床综合征 因机体缺乏能量和（或）蛋白质，不能维持机体正常代谢，表现为自身组织的消耗、体重减轻，严重者出现各系统功能障碍 多见于3岁以下婴幼儿,“埠阳奶粉“、“大头娃娃“,头大，嘴小，浮肿，低烧 淀粉、蔗糖等全部或部分替代奶粉,1)消瘦型（marasmus） 2)水肿型（kwashiorkor） 3)消瘦-水肿型（marasmus kwashiorkor）： 介于消瘦与水肿之间,（二）临床分型：,1）消瘦型（Marasmus） 以热量缺乏为主的重度营养不良 The child suffering from marasmus is only several days old. The baby is extremely emaciated, and the baby's arms are no wider than the doctor's thumb The child on the left has kwashiorkor. Note the distended stomach, which is an indicator of wasted diaphragm muscle and parasite infestation. Also note the narrow shoulders and weak arms. One of the big needs in international nutrition is appropriate weaning foods so that children who have passed the breastfeeding stage have a high-nutrient food for their development The child on the right has marasmus, and died shortly after this picture was taken. Note that the child's arm is no thicker than the adult thumb (left-hand side of picture),发生原因：热量不足为主 好发年龄：1岁以内 头发：干枯无光泽，易折断 颜面：干枯无肉，Monkey face,全身：消瘦、体重低，称为“皮包骨“ 皮肤:松弛有皱褶，称“小老头“ 皮下：无水肿 食欲：亢进、易饥饿 血清蛋白质：不降低或略有下降,Monkey face,头发干枯,“皮包骨“,“小老头“,2）水肿型（Kwashiokor） 以蛋白质缺乏为主的重度营养不良 The child suffering from kwashiokor is sitting in a chair. His arms are very skinny and he has a bloated stomach,发生原因：蛋白质缺乏为主 好发年龄：13岁 头发：颜色改变、易脱落 颜面：Moon face,全身：水肿，体重增加，腹壁柔软凸出 皮肤：皮疹、感染、破溃、结痂 皮下：严重水肿 食欲：差，表情痛苦，难喂养 血清蛋白：严重下降,头发变色,全身浮肿及表情痛苦,腹壁柔软突出,皮疹,手背水肿,眼睑水肿,右足破溃,皮肤感染、结痂,3）混合型营养不良（Marasmus Kwashiokor）,蛋白质和热能均严重缺乏 兼具有干瘦性和水肿型的表现 体重略有下降或不下降,消瘦及膝关节水肿,消瘦、手背水肿及头发变化,皮肤破溃,足背水肿,无论哪种PEM，都有不同程度的生长发育障碍，患儿的身高低于正常儿童，且免疫力低下，经常患消化道和呼吸道传染病,（三）严重程度 根据体重下降程度分为三度： 轻度营养不良体重下降15%25% 中度营养不良体重下降25%40% 重度营养不良体重下降40%以上,附：婴儿体格发育,体重：（反映一般营养状况最简单最直接而又最重要指标） 新生儿出生体重平均为3.3kg（2.54kg） 6个月时体重增至出生时的2倍 6月龄婴儿体重：6(kg)+月龄×0.7(kg) 712月龄婴儿体重：6(kg)+月龄×0.25(kg) 1岁时到达或超过出生时的3倍 2岁以上儿童理想体重(kg)=年龄×2+8,以上数据来自七年制儿科,身长（反映骨骼系统生长的指标） 足月新生儿平均身长为50cm 第一年增加25cm，前3个月11-12cm，后九个月12-13cm，一岁时75cm 第二年10cm，2岁时85cm 2岁以后每年增加5-7cm，低于5cm为生长速度下降 2岁以后身高：年龄×7(cm)+70cm,头围（反映脑及颅骨的发育状态） 第一年前三个月增长6cm，后9个月增长6cm，1岁时头围为46cm 第二年2cm，2岁时头围为48cm 2-15岁仅增加6-7cm 4. 胸围（胸廓及胸肌发育程度的指标） 出生时，头围比胸围略大12cm，6个月至1岁时，胸围和头围基本相等，1岁至青春前期胸围应大于头围（约为头围+年龄-1cm）,5.上臂围：间接反映能量营养状况指标（结合三头肌皮褶厚度） 5岁以下 13.5cm为营养良好 12.5-13.5cm为营养中等 12.5cm为营养不良,6.Kaup指数：Kaup指数体重(kg)/身高(cm)2 ×104 用于衡量婴幼儿的体格营养状况 判断标准:1518为正常 18为肥胖 15为消瘦,二、PEM与营养的关系 The relationship between PEM and nutrition,（一）蛋白质和热能摄入不足Inadequate intake of protein and energy,母乳不足，人工喂养不当 辅食不当 偏食、挑食,二、PEM与营养的关系 The relationship between PEM and nutrition,（二）蛋白质和热量消耗增加或机体需要突增 Consumption of protein and calories or the needs increasing suddenly,急、慢性传染病后恢复期、双胎早产、生长发育快速阶段 糖尿病、大量蛋白尿、急性发热性疾病、甲亢、恶性肿瘤,（三）营养代谢变化 Changes in nutrient metabolism,蛋白质：低蛋白性水肿 （总蛋白40g/L，白蛋白20g/L) 糖类：低血糖，昏迷甚至猝死 脂肪：血清胆固醇降低 水、电解质代谢：(水钠潴留) 低渗性脱水、低钠、低钾、低钙等,三、营养防治,正常儿童营养需要 1、能量构成,基础代谢 ：比成年人高10%15%；婴儿期约占总能量的60% 生长发育所需 ：为婴幼儿所特有，与生长速度成正比。占总能量的2535 活动所需 ：用于肌肉动作的能量，包括吸奶、啼哭、手足活动等。好哭多动的婴幼儿，需要也增加 食物特殊动力作用： 约占总能量的10 排泄消耗 ：为部分未经消化的食物排出体外所需能量，约占基础代谢的10,（1）蛋白质 除成人的八种必需氨基酸外，婴儿早期肝脏功能还不成熟，还需要组氨酸、半胱氨酸、酪氨酸以及牛磺酸 人乳中必需氨基酸的比例最适合婴儿生长的需要,2、宏量营养素,对于蛋白质的需要量： 人乳喂哺的婴儿 2.0g/kg 牛乳喂哺的婴儿 3.5g/kg 大豆或谷类蛋白供应时 4.0g/kg,（2）脂肪 06月龄的婴儿推荐摄入脂肪量占总能量的45%50% 6个月后推荐的脂肪摄入量占总能量比约为35%40% ARA、EPA、DHA对婴儿神经、智力及认知功能发育有促进作用 WHO推荐亚油酸提供的能量不低于膳食总能量的3%,（3）碳水化合物 婴儿碳水化合物提供的能量应占总能量的30%60% 人工喂养儿比人乳喂养的婴儿平均每日摄入量略高 4个月以后的婴儿能较好地消化淀粉食品 婴儿食品不宜含过多的碳水化物，以免引起腹泻，蛋白质要充足以免水肿和虚胖,2000年中国居民膳食营养素参考摄入量,（二）营养预防 Nutritional Prevention 提倡母乳喂养 Advocate breastfeeding 及时治疗相关疾病 Treatment of associated diseases timely （急慢性传染病、先天性消化道疾病、DM、甲亢、大量蛋白尿） 早发现、早冶疗 Early detection and early treatment,（三）营养治疗 Nutrition Therapy 1、营养治疗原则：Principles of nutrition therapy 蛋白质和能量 Protein and energy （高于正常，少量开始、充实、巩固至正常） 维生素和矿物质 Vitamins and minerals （正确补充） 水电解质平衡 Water and electrolyte balance （补充液体，维持平衡） 采用流质、半流质 Liquid, or semi-liquid diet （最好经口补充，如病情严重，可考虑静脉补充）,2、食物和营养素的选择 choice of food and nutrients,（1）能量和蛋白质的供给 蛋白摄入应从1.52.0g/(kg·d)增加到3.04.5g/(kg·d) 能量供给度营养不良者可从80100kcal/(kg·d)起 、度营养不良者可从4060kcal/(kg·d)起 逐渐增加到120150kcal/(kg·d) 待体重接近正常后，再逐渐恢复至正常能量供应,（2）食物与营养素选择,以乳制品、豆浆、蛋类、肝泥、肉类、鱼、粉等为主 也可酪蛋白水解物、氨基酸混合液或要素饮食 治疗开始就应该供给富含维生素和矿物质的食物，如仍有缺乏症状，应给予相应药物治疗,（3）婴儿,以母乳喂养和乳类为主 应逐渐添加辅助食品，如果汁、菜水、蛋黄、肝泥、鱼泥、菜泥和粥类,（4）儿童,饮食应易消化、富含蛋白质食物，如乳类、鱼、肝、肉及豆制品，开始半流质，逐渐过渡到普食,3、食谱举例,例一：男孩，1岁6个月，体重9kg（低于25%）轻度营养不良 体重：1.5x2+8=11 En:80100Kcal/(kg.d),例二：女孩，7岁，体重16kg（大于25%）中度营养不良 体重：7x2+8=22 En:4060Kcal/(kg.d),