胎心监护产科(2月)学习幻灯片

胎心监护 德江县人民医院产科 雷 蕾,胎儿电子监护始于20世纪70年代，现已广泛应用于产前和产程中胎儿状况的监测，成为监测胎儿宫内安危的重要手段。但由于胎儿心率病理生理调节的复杂性，胎心监护图复杂多样，临床实践中存在误读和误解的现象。,历史与发展,中国胎儿监护标准制定者-程志厚教授,胎心监护的特点与胎儿孕周及母儿的生理状态均有关系，对 于胎心监护的评价应结合所有临床情况，包括孕周、有无用药、母体的状态以及胎儿的状况（如有无胎儿生长受限、有无已知的先天畸形、胎儿是否贫血以及有无胎儿心律失常等）。,影响胎心监护的因素,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述： 1.胎心率基线 2.胎心率基线的变异 3.加速，与胎动或宫缩的关系 4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系,胎心监护的描述,胎心率基线：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的胎心率平均值。 1.正常胎心率：110160bpm 2.胎心动过速：胎心率160bpm且持续10分钟 3.胎心动过缓：胎心率110bpm且持续10分钟,胎心率基线,正常胎心率基线,胎儿心动过速,胎儿心动过速,1.发生原因：多见于未成熟儿、孕妇发热、宫内感染、胎儿先天性心脏病、孕妇用阿托品、早期胎儿宫内缺氧等。 2.临床意义：一般来说不提示缺氧，若持续的心动过速或伴有基线变异减少或消失或出现异常图形（晚期减速、变异减速）时多提示胎儿缺氧。 3.处理：应找原因，若系药物、孕妇发热、精神焦虑等引起，则对症治疗；若无明显原因时出现心动过速，经处理后仍不见好转应按胎儿宫内窘迫进行处理。,胎儿心动过缓,胎儿心动过缓,1.发生原因：常见于胎儿缺氧、宫缩过强过频、胎儿心脏先天性传导阻滞、脐带病变（多见于脐带受压）、孕妇仰卧位低血压综合征等。 2.临床意义：轻度心动过缓，伴有基线变异正常或无异常图形时，多不提示胎儿宫内窘迫，常见于第二产程。重度心动过缓，伴有基线变异异常时，提示胎儿宫内窘迫。 3.处理：密切观察胎心变化，查找原因，改变孕妇体位，吸氧，根据产科具体情况决定分娩方式。,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述： 1.胎心率基线 2.胎心率基线的变异 3.加速，与胎动或宫缩的关系 4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系 5.胎心率模式随时间的变化及趋势,胎心监护的描述,胎心率基线的变异指胎儿心率基线振幅的不规则波动。这一波动可通过胎儿每分钟心率波峰至波谷的振幅来进行定量。 变异分为以下类型： 1.平直型：可辨别的最大振幅5bpm 2.窄幅型：振幅介于6至10bpm之间 3.波浪型：振幅介于11至25bpm之间 4. 突变型：振幅25bpm。 窄幅和波浪型属正常变异。,胎心率基线变异,胎心率变异,基线变异消失 基线变异减少（5bpm） 变异性正常（625bpm） 变异性增加（25bpm ） 正弦曲线,正常的基线变异表示胎儿的中枢神经及植物神经系统调节功能、胎儿心脏传导功能健全、胎儿成熟发育良好、胎儿宫内尚无缺氧。,基线变异的意义,1.最常见于胎儿慢性缺氧和酸中毒:过期妊娠、妊娠期高血压等 2.胎儿处于睡眠状态，一般持续2040分钟 3.胎儿极不成熟 4. 使用中枢神经抑制药物，如麻醉药、哌替啶、安定 5.胎儿心脏传导系统阻滞，如完全性房室传导阻滞 6.胎儿缺乏大脑皮层，如无脑儿 7.硫酸镁：硫酸镁也可使胎心加速减少。,基线变异减少的因素,1.频繁胎动 2.急性缺氧早期,基线变异增加的因素,一般认为,正弦波的特点是,在无胎动反应的基础上,基线率维持在正常范围内规律地波动,因犹如电子学上的正弦波而得名。基线胎心率稳定在110bpm160bpm之间，振幅变化一般在5bpm15bpm , 基线显得圆滑一致,持续10min 以上者才有意义。最大的原因是胎儿慢性缺氧, 还有Rh 血型不合、贫血、胎儿水肿、过期妊娠、妊高征、糖尿病及无脑儿等。 多数学者认为出现这种图形是一种危险信号，胎儿濒于死亡，围产儿死亡率相当高，须及时处理。,正弦心律,正弦心律,正弦心律,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述： 1.胎心率基线 2.胎心率基线的变异 3.加速，与胎动或宫缩的关系 4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系 5.胎心率模式随时间的变化及趋势,胎心监护的描述,加速是指肉眼可识别的明显而突然的胎心率增快，多随胎动或宫缩出现，是胎儿对暂时性缺氧反应的良好表现。只有心率增加15bpm，且持续时间15秒才能称之为加速。,胎心加速,胎心监护的完整描述应包括对以下各项定量及定性的描述： 1.胎心率基线 2.胎心率基线的变异 3.加速，与胎动或宫缩的关系 4.周期性或偶然发生的减速，与宫缩的关系 5.胎心率模式随时间的变化及趋势,胎心监护的描述,减速是指随宫缩时出现的暂时性胎心率减慢。分为早期减速、晚期减速和变异减速。,胎心减速,早期减速(early deceleration，ED) 特点是胎心曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，胎心曲线最低点与宫缩曲线高峰相相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,持续时间短，恢复快。一般发生在第一产程后期，为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位及吸氧而改变。,早期减速,早期减速,早期减速,1.原因：胎头受到来自宫缩、骨盆、软产道等的压力。 2.机理:由于胎头受到产道压迫,并达到一定程度时脑血流量减少,产生暂时性局部缺氧状态,低氧抑制了交感神经功能,结果副交感神经兴奋,导致胎心率下降。 3.处理：不需特殊处理，可改变体位，如反复出现，下降幅度大，应做阴道检查，排除头盆不称。,早期减速,晚期减速(late deceleration，LD) 特点是胎心减速多在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度50bpm，胎心率恢复水平所需时间长。,晚期减速,晚期减速,晚期减速,1.原因： 宫缩过强过频、孕妇低血压、胎盘早剥等引起子宫血流量骤减，供氧不足引起。 子痫前期、子痫、过期妊娠、FGR、孕妇严重心血管疾病等伴有子宫胎盘功能减退造成的胎儿慢性缺氧。,晚期减速,2.机理：胎盘功能不良时,胎盘物质交换功能障碍,使胎儿血氧减少,血液氧分压下降及二氧化碳分压上升。血液中化学成分的改变,刺激颈动脉窦及其他大动脉的化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,结果胎儿血压暂时升高。血压升高刺激主动脉弓、颈动脉窦的压力感受器,引起迷走神经兴奋,于是出现心率减慢。,晚期减速,3.处理：一般认为不管下降的幅度大小如何，有时仅下降3bpm，都是胎儿缺氧的最早可靠信号，下降幅度越大，胎儿缺氧越严重。 给氧，纠正不协调宫缩，尽快终止妊娠，结束分娩。,晚期减速,变异减速(variable deceleration，VD) 特点是胎心加速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大,持续时间长短不一，但恢复迅速。,变异减速,变异减速,1.轻度：减速持续时间80bpm ，不管减速持续时间多久 2.中度：减速波谷60秒 3.重度：减速波谷60秒,变异减速分类,变异减速,原因及机理：变异减速主要是由于第二产程脐带受压或胎头受压引起的迷走神经兴奋所致。脐带受压导致胎儿低氧,氧分压下降,低氧刺激了化学感受器,使交感神经兴奋,血管收缩,血压升高,导致压力感受器受刺激及迷走神经兴奋,胎心率下降。,变异减速,处理： 第二产程出现，给氧，改变体位，严密观察，做好助产准备，若合并基线变异消失或减弱、心动过速时应立即助产。 第一产程出现，吸氧，改变体位，阴道检查排除脐带脱垂，处理无效，剖宫产终止妊娠。,变异减速,1.无负荷试验（NST） 2.宫缩负荷试验 催产素激惹试验（OCT） 临产后宫缩应激试验（CST）,产前电子监护,1.试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静 2.取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血压 3.胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度3cm/min。,4.因胎儿醒睡周期为2040分钟，NST常规监护时间为20分钟，20分钟为反应型，可结束，无反应，需推动胎儿，改变体位，音响刺激，进食糖水等方法后继续测定20分钟，若达到标准，可结束试验。 5.胎心基线160次/分达10分钟，需测定孕妇体温及脉搏。,试验方法,胎心基线率110160bpm 胎心基线变异振幅625bpm 每20分钟内有2次伴胎心率加速的胎动 加速幅度15bpm，加速持续时间15秒,反应型,反应型,胎心基线率110160bpm 胎心基线变异减弱或消失 监测2040分钟内无胎动或胎动时无胎心率加速反应 经刺激后，胎心基线率无明显加速,无反应型,无反应型,胎心基线水平异常（160bpm) 基线变异振幅6bpm 每20分钟内仅1次伴胎心加速的胎动 胎心加速幅度15bpm，持续时间15秒 符合以上任何一项即列为NST可疑型,可疑型,1.反应型：提示胎儿中枢神经系统对胎心控制机制完善，无意外情况时99的胎儿在试验后1周是安全的。 2.无反应型：约有20的胎儿预后差，包括围产期死亡、低Apgar评分、产时胎儿窘迫，处理首先刺激胎儿后复查，此外根据胎龄行OCT试验，OCT阴性24小时后复查NST，OCT阳性考虑终止妊娠。 3.可疑型：需根据具体情况决定13天后复查NST或直接行OCT试验,意义及处理,1.判断标准：监护时间内，出现胎心率减速，减速幅度15bpm，持续时间15秒 2.原因：绝大多数为脐带位置异常，个别为脐带一过性受压所引起的。多发生于羊水过少、过期妊娠、胎儿生长受限的高危孕妇。 3.发生机理：胎儿脐带受压，血流受阻，胎儿血压升高，作用于颈动脉压力感受器，反射性引起胎心率减慢。 4.意义及处理：改变体位，继续观察，但胎动后出现胎心率减速提示胎儿预后不良，临产后50将发生胎儿宫内窘迫。,1.临产后宫缩应激试验（CST） 2.催产素激惹试验（OCT）,宫缩负荷试验,1.所有高危妊娠病人临产后均需监护 2.产程中出现异常情况（羊水污染、胎心异常、产程异常） 3.NST无反应型或可疑,适应征,1.前置胎盘或产前出血原因不明者 2.胎膜早破，不希望近期分娩者 3.先兆早产或有早产史 4.宫颈机能不全者 5.多胎妊娠或羊水过多 6.疤痕子宫 7.胎儿宫内已有缺氧者,禁忌症,1.早产 2.胎膜早破 3.强直性宫缩或不协调宫缩 4.胎儿窘迫,并发症, 试验前12小时一般不用镇静剂，避免空腹时测定，测定时环境需安静 试验前测血压，试验中每10分钟测一次 取半卧位或略向左侧斜1530度以防仰卧位低血压 胎心探头放在胎心最清楚处，宫缩探头放在宫底最隆突处，走纸速度3cm/min。,试验方法,诱发宫缩前连续测定基线胎心率及子宫收缩1020分钟作为对照，如宫缩已达到规定要求则无需再刺激子宫。 静滴缩宫素方法同引产，诱发宫缩成功标志为每10分钟内出现3次宫缩，每次持续3060秒，诱发满意宫缩后需连续监测30分钟。 停止刺激后应监护至宫缩消失及胎心恢复至刺激前水平。 试验过程中出现宫缩过强、延长减速时应停止刺激，病人左侧卧位并吸氧。,试验方法,1.阴性：两个10分钟观察阶段内各有3次宫缩持续40秒，无晚期减速出现。（有无加速不是必要条件） 2.阳性：每10分钟内3次宫缩均伴有晚期减速或整个测定期中50的宫缩伴有晚期减速。 3.可疑：出现变异减速，或偶发晚期减速，或胎心基线水平异常，需在24小时内重复试验。,判断标准,4.不满意：45分钟内最大剂量缩宫素静滴仍未诱发满意宫缩，或因胎动过频、母体肥胖致胎心率记录不清、无法评定者，应在24小时内重做试验。 5.过度刺激：宫缩过强过频，每2分钟内出现1次宫缩或持续90秒，此时出现晚期减速不反映子宫胎盘真正的储备功能。应停止刺激，左侧卧位，吸氧，需连续监护至胎心完全恢复。,判断标准,阴性提示子宫胎盘储备功能良好，阳性提示子宫胎盘功能减退，约50的胎儿出现围产期死亡、出生后5分钟时低Apgar评分或产时出现晚期减速。,意