羊膜腔感染课件

,LOGO Company name,PowerPoint Design Template,add your subheading,2,患者 35 岁。2004 年10 月10 日在外院经剖宫产分娩一女婴，产后1 周出现39. 8高热、切口感染，因产后高热伴轻度昏迷，于2004 年10 月17 日入院。身体检查：患者轻度昏迷，体温39. 9，心率115 次，呼吸25 次。血常规：白细胞计数35. 8 ×109 / L，嗜中性粒细胞0. 95，淋巴细胞0. 02，单核细胞0. 03，血红蛋白97 g/ L，血小板 152 × 109 / L；红细胞沉降率（血沉）45 mm，中性粒细胞碱性磷酸酶积分（NAP）365分；B 超检查：腹腔内可见5 cm × 5 cm 低回声区。B 超提示腹腔脓肿。B 超定位下对脓肿进行穿刺检查，穿刺物为灰白色脓性液，涂片后镜检可见大量破碎白细胞成分；呈革兰阳性及革兰阴性球菌，单个、成对或呈短链排列。细菌培养结果为溶血孪生球菌感染。根据细菌培养与药敏实验结果，应用喹奴普汀-达福普汀抗感染治疗 2 周后，患者体温恢复正常，手术切口愈合，血常规及血沉各项指标恢复正常。痊愈出院，至今随访患者情况良好。出院诊断：剖宫产术后腹腔 感染溶血孪生球菌。,3,对分娩后有感染的患者，一方面要通过辅助检查和实验室检查，准确诊断感染的性质，以防误诊；另一方面，需要及时查找造成感染的病原菌，以便对症治疗。此例患者感染的诊断依据是实验室检查，确诊后应用大剂量敏感的抗生素冲击治疗，效果较好。因此，临床上如果发现产后感染，尤其是出现包块者，要及时穿刺涂片检查并进行细菌培养，对于发热患者，要采集血液培养和药敏试验，选用敏感抗生素使感染患者得到及时的对症治疗.,4,什么是羊膜腔感染？ 羊膜腔感染综合征(intraamniotic infectious syndrome，IAIS)是指在妊娠期和分娩期，病原微生物进入羊膜腔引起感染的总称，包括羊水、胎膜(绒毛膜、羊膜和蜕膜)、胎盘甚至子宫感染。,5,conts,6,（一）发病原因,1.胎膜破裂 传统产科学胎膜破裂是IAIS的原因，胎膜破裂时间越长，IAIS的发生率越高，胎膜破裂或早破只是IAIS的原因。近代产科学发现胎膜破裂和IAIS互为因果关系，而且IAIS可能是胎膜破裂的主要原因。由于各种原因引起的IAIS的存在，导致胎膜破坏、宫颈扩张和子宫收缩，进而胎膜破裂，羊膜腔与阴道相同，随时间延长感染复杂而严重。 2.产科医师操作所致医源性感染 包括以各种诊断和治疗为目的羊膜腔穿刺技术、胎儿外科或宫内手术、羊膜镜和胎儿镜技术、围生期的阴道检查、肛查和阴道手术操作等。 3.孕产期生殖系统感染 主要指宫颈和阴道炎症，如常见的细菌性阴道病、真菌性阴道炎和滴虫阴道炎等。宫颈或阴道内细菌，上行通过破裂或未破裂的羊膜，到达羊膜腔，在羊膜腔内进一步繁殖，引起严重感染。 4.绒毛膜羊膜炎 通常孕妇于妊娠前合并亚临床的慢性子宫内膜炎，孕期炎症累及胎盘和胎膜，进一步扩散到羊膜和羊膜腔。,7,(二)发病机制,IAIS的特点是细菌性炎症或病原微生物引起的炎症，其致病机制和对母儿的影响均来自细菌和细菌引起的炎症反应过程。 1.细菌和细菌产物 细菌本身的不断生长、分裂和扩散，细菌因各种原因死亡裂解，细菌本身和细菌的各种裂解和代谢产物如内毒素或外毒素都能直接或间接对孕妇和胎儿造成各种损害。 2.炎症反应 (1)高热或发热：发热是各种炎症的重要特征，IAIS的发热除对孕妇产生各种影响外，不要忘记发热对胎儿的影响。发热甚至高热会引起胎儿严重的水电解质紊乱或严重的中枢神经系统损害。 (2)血管反应：炎症的定义是活体组织的血管对各种刺激的反应，血管反应是各种炎症的中心，包括血管壁本身和血管内的血液成分发生的各种反应。胎盘部位的血管反应对于妊娠的影响至关重要，直接涉及到胎盘功能。胎盘部位的血管反应主要有充血、水肿、渗出、出血、血栓形成，血栓和各种变性和坏死组织的机化、钙化、坏死、纤维化等。这些改变都能使胎盘的物质交换功能下降，造成胎儿窘迫。,8,(二)发病机制,(3)免疫功能异常：细菌性炎症可以激发人体的免疫系统，包括非特异性细胞和体液免疫，特异性细胞和体液免疫功能。免疫功能的适度增加主要为提高机体的抵抗力，但免疫机制的介导也是造成各种炎症损伤特别是胎盘损伤的重要机制。炎症细胞如白细胞释放的蛋白酶类物质如：MMP8和MMP9等可以破坏胎膜的正常组织结构，容易发生胎膜早破。另外免疫系统的细胞和细胞因子的变化是目前检测亚临床IAIS的重要方法，包括IL-6，IL-8，GCSF和TNF-等。 (4)炎症介质：炎症反应过程中有激肽缓激肽系统、凝血和抗凝血系统以及花生四烯酸系统的参与，其中花生四烯酸系统产生的前列腺素对产科意义重大。近些年的研究发现PGE2和PGF2可以引起强烈宫缩，子宫颈口扩张，宫缩抑制剂难以控制。 (5)细菌性炎症过程中的细菌，细菌代谢或裂解产物，炎症反应的细胞、因子和介质，可能通过胎儿的呼吸系统、消化系统、皮肤和脐带进入胎儿体内，引起各种反应。,9,（三）临床表现与检查,根据病史的临床表现，实验室检查即可诊断。临床表现分为临床和亚临床2型。IAIS的总发病率5%10%，临床型的约占12.5%，其余为亚临床型。,10,(三)临床表现与检查,1.临床型IAIS (1)病史：既往早产、产褥期感染史、胎膜早破史，既往阴道炎和子宫颈炎史。 (2)症状：感染性发热引起的全身中毒症状，生殖系统炎症引起的腹痛、阴道异常分泌物和外阴瘙痒等症状，炎症刺激引起的子宫收缩甚至临产的表现。 (3)体征：IAIS的体征很多而且复杂，对临床诊断有直接关系主要包括如下几种。发热：体温超过37.8，可以达到39以上，呈稽留或弛张热，可以伴有寒战;孕妇心动过速：孕妇心率超过100次/min;腹部检查：由于炎症刺激，子宫体部出现腹膜刺激症状，表现为张力增加，压痛、反跳痛，该疼痛为持续性，无宫缩时存在，宫缩时强度增加;产科检查：可以出现规律或不规律宫缩，子宫颈管缩短或子宫颈口扩张;可以出现破水;阴道恶臭分泌物，既可以是子宫颈或阴道局部炎症的脓性分泌物，也可以是脓性羊水;如果破膜时间较长，羊水较少，感染严重，此时的脓性羊水容易被忽略，误认为是脓性宫颈或阴道分泌物，特别是患者病史不清楚时;胎儿心律失常：通常表现为胎儿心动过速，FHR基线超过160次/min，可以持续在190次/min以上。这种心动过速是胎儿对高热和胎盘炎症反应的一种积极反应或代偿，但时间过长或炎症病情严重，失代偿，胎心变慢，出现心动过缓，通常预后很差。,11,（三）临床表现与检查,(4)血常规：IAIS患者的血液系统与急性感染性炎症相同，表现为白细胞数量增加，中性粒细胞比例增加，核左移。但正常妊娠妇女的血白细胞呈增高的表现，所以当白细胞超过15×109/L对诊断IAIS才有意义。 (5)微生物学检查：羊水的革兰染色：为明确致病菌，对羊水进行革兰染色是一种快速简便的方法，但该方法存在假阴性率高和不能发现衣原体和支原体等缺点;细菌培养：羊水的各种细菌培养是最佳的方法，在确定致病菌后同时可以进行药敏试验。该方法的缺点是需要时间太长，至少需要几天时间才能给出细菌培养的结果，如果作药敏试验，时间更长。,12,（三）临床表现与检查,亚临床型IAIS 亚临床型IAIS通常无上述临床型IAIS的表现，包括典型的症状、体征、白细胞增多等，既往早产、IAIS、生殖系统炎症或本次妊娠出现早产或早破水的表现对进一步诊断亚临床IAIS很重要。明确诊断亚临床型IAIS通常需要如下方法： (1)羊水检查： 1）检查项目：针对于IAIS的羊水的检查项目和方法很多，包括羊水中葡萄糖的含量，羊水中白细胞数目变化，白细胞酯酶浓度测定，白细胞吸引试验，羊水中IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF等细胞因子和炎性介质的变化，羊水的革兰染色，羊水细菌培养和羊水的PCR技术等。结合临床应用，选择应用何种方法的原则是该方法应该尽可能满足快速、灵敏和特异3方面的要求，但同一种方法很难同时达到，目前认为下述方法组合为最佳检测方案。,13,（三）临床表现与检查,2）常用检查方法： A.羊水中细胞因子和炎性介质的检测：IAIS患者的羊水中存在多种炎性介质和细胞因子，如IL-6、GCSF、MMP-8、PG和TNF-等，可以采用ELJSA法进行检测;该方法快速、简便、灵敏度高，但缺乏特异性，可以作为亚临床IAIS的筛查方法;已经进行多年研究并可以应用于临床的因子是IL-6，羊水中正常值11.3ng/ml;目前正在研究的并已经显示出美好的应用前景的是MMP-8，效果可能好于IL-6。经过该方法的筛查，对可以IAIS者进行进一步的病原学检查。 B.羊水的革兰染色和羊水的细菌培养：在前面临床型IAIS的诊断中已经加以描述，但值得强调的是亚临床型IAIS无典型的临床表现，病原学检查对于诊断更重要。 C.PCR技术：羊水的细菌培养是金指标，但仅针对于活细菌，不同细菌培养条件不同，存在假阴性，而且需要时间长。所有细菌都存在一种相同物质即细菌核糖体16SRNA(bacterial ribosomal 16S RNA)，通过PCR技术进行扩增并检测可以确定是否存在细菌感染。该方法快速，灵敏度高，但缺乏特异性，但可以弥补羊水的细菌培养技术的缺点，2种方法互相补充。 (2)血清学检查：对于亚临床IAIS，孕妇体内可能存在多种与IAIS相关的因子，主要表现在孕妇血清或血浆中某种因子的变化，但现在尚未发现一特别有代表性的标志物。 (3)产后病理：对产后的妊娠组织如胎盘、胎膜、脐带甚至子宫和胎儿进行组织病理学或细菌学检查，对亚临床型IAIS的意义重大，具有明确、肯定和否定诊断等多重作用。,14,（四）预防和治疗。,1.主要是针对易引起羊膜腔感染的高危因素进行预防 首先是胎膜早破的处理。目前多主张破膜12h则预防性使用抗生素，也有主张一旦有胎膜早破则就开始预防性使用抗生素治疗。当胎膜早破估计胎儿成熟(多数孕龄达到34周者胎肺即已成熟)，宜及早终止妊娠。胎膜早破后大约有70%的孕妇在24h内自然发动分娩。若24h仍无宫缩，应使用缩宫素静脉滴注引产。也有人主张破膜后12h以上仍未临产，则阴道穹隆置米索前列醇，可使分娩提前发动而不增加剖宫产率及缩宫素的使用和羊膜腔感染的发生。若破膜时孕龄34周，为保证胎儿在宫外能存活，则宜用期待疗法，期待治疗期间，促胎肺成熟与预防感染同时进行，有关促胎肺成熟时使用皮质激素是否增加宫内感染机会，目前尚不明了，但无论如何，胎肺不成熟可致新生儿肺透明膜病的危害比可能的宫内感染更为严重。因而，目前仍主张孕2834周破膜时，常规使用地塞米松或倍他米松促胎肺成熟。至于孕周28周的胎膜早破，多主张积极引产，以免期待时间过长而发生宫内感染。值得注意的是期待时间过长，尽管预防性使用抗生素可以减少宫内感染，但对改善围生儿预后不良的作用并不大。 2.治疗无症状性菌尿 无症状性菌尿是孕期常见的泌尿道感染，有3%10%孕妇曾患过无症状性菌尿，其发生率与种族、孕产次及社会地位有关。无症状性菌尿患者有30%50%发展为肾盂肾炎。新近有一项汇总分析表明，孕期无症状性菌尿患者发生早产及低体重儿的危险性较大。同时也发现无症状性菌尿与宫内感染有密切关系。因此，积极治疗无症状性菌尿可以减少宫内感染的发生。 3.积极处理滞产，产程中注意各种操作的消毒清洁工作，增强无菌意识 产程中避免过多的肛查及阴道检查。通常在产程中肛查不要超过10次。,15,4.治疗孕妇全身感染性疾病 有人报道，孕妇患肺炎链球菌性大叶性肺炎时，新生儿死亡后肺内虽无炎性病理改变，但肺组织培养出肺炎链球菌。通常，各种病原体血症可以经血行播散，传输到宫内，引起宫内感染，孕妇患感染性疾病时，包括各种特异性和非特异性感染，经积极治疗后可以降低胎儿宫内感染的机会。积极治疗孕期泌尿道感染，以减少相应并发症的发生。 5.预防胎儿宫内感染TORCH，做好卫生宣教