精神科常用的治疗方法课件

一、抗精神病药,（一）概述 抗精神病药发展至今经历了60余年，时间虽短暂，但发展迅速。 第一代抗精神病药（典型抗精神病药） 第二代抗精神病药（非典型、新型抗精神病药）,一、抗精神病药,第一代抗精神病药包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类。 作用机制及特点： 1.减弱多巴胺中脑-边缘通路的过度活动，可改善精神分裂症的阳性症状。 2.药物对黑质-纹状体通路多巴胺的阻断引起锥体外系反应（EPS），对结节-漏斗通路多巴胺受体的拮抗而影响催乳素的分泌。,一、抗精神病药,3.低效价的抗精神病药临床应用时有效剂量高，镇静作用强，对心、肝等脏器毒副作用较大，EPS反应相对较轻，如氯丙嗪等。 4.高效价的抗精神病药物有效剂量低，镇静作用轻，对各脏器的副反应少，EPS反应重，如氟哌啶醇、奋乃静等。,一、抗精神病药,第二代抗精神病药包括氯氮平、利培酮、喹硫平、奥氮平、齐拉西酮、阿立哌唑、氨磺必利、帕利哌酮等。 作用机制及特点： 1.第二代抗精神病药优先作用于中脑边缘DA系统，并非锥体外系运动系统，同时对许多受体有亲和力，如DA、5-HT、M1、NE、H1受体，在抗精神病的同时对阴性症状及情感症状等也有良好的改善作用。,一、抗精神病药,2.第二代抗精神病药的快速解离假说认为，药物对D2受体的结合快，解离也快，较少影响内源性多巴胺的生理性传递，对正常生理功能影响较少，EPS发生较少。 目前第二代抗精神病药在临床上更广泛，许多药物不仅用于精神分裂症的治疗，同时在心境障碍等多种精神疾病中都有广泛应用。,一、抗精神病药,（二）常用抗精神病药 1.氯丙嗪 吩噻嗪类的代表药，临床上常用来治疗精神分裂症、躁狂发作等。 氯丙嗪消除阳性症状作用好，如幻觉妄想、思维联想障碍、行为异常等，但对阴性症状作用较差，如情感淡漠、思维贫乏等。,一、抗精神病药,副作用及特点：镇静作用较强，常出现口干、心动过速、震颤、静坐不能等副作用，长期大量应用可导致迟发型运动障碍。发生震颤、肌张力增高时常给予苯海索、异丙嗪等对症治疗，心动过速给予酒石酸美托洛尔、普萘洛尔等，静坐不能时可给予苯二氮类药物治疗或适当减量。 常用治疗剂量300-600mg/d。,一、抗精神病药,2.奋乃静 与氯丙嗪同属吩噻嗪类抗精神病药，但效价为氯丙嗪的10倍，主要治疗阳性症状比较明显的精神分裂症患者。 容易引起EPS，对内脏的毒副作用相对较小，EPS发生时可给予苯海索、异丙嗪等对症治疗。 另外，临床上对伴有精神病性症状的抑郁发作或由此产生的焦虑状态，给予小剂量奋乃静可有较好的疗效。常用治疗剂量30-60mg/d。,一、抗精神病药,3.氟哌啶醇 第一个合成的丁酰苯类药物。 口服容易吸收，5小时可达血药浓度高峰，半衰期15-25小时。 对阳性症状为主的精神分裂症及躁狂发作患者有较好疗效，临床上也常用语治疗抽动秽语综合征。 其镇静作用较小，对心血管系统及肝脏毒副作用较小，但治疗时EPS发生率较高，可给予苯海索、异丙嗪等药物治疗。,一、抗精神病药,常用治疗剂量10-20mg/d。对于兴奋躁动的病人可给予针剂肌注治疗，起效快，疗效好，常用治疗剂量为5mg/次，2-3次/日。如出现急性肌张力障碍，如斜颈等，可肌注东莨菪碱治疗，效果较好。,一、抗精神病药,4.舒必利 属苯甲酰胺类抗精神病药物，本属消化科用药，有止吐作用，后来发现精神分裂症有较好疗效。 其药理机制为对D2受体有高选择性的拮抗作用，因此具有抗精神病作用；对H1受体亲和力小，镇静作用小。同时EPS、体位性低血压、抗胆碱能副作用较小。 临床上除了对精神分裂症阳性精神症状有作用外，对阴性症状也有较好疗效，尤其是木僵状态病人效果明显。,一、抗精神病药,既往常给予木僵病人舒必利针剂静脉输液治疗，但由于其对心脏的毒副作用，尤其是可导致患者猝死，目前临床上已不再使用。 舒必利常见的副作用还有失眠、焦虑、食欲下降等，其升高催乳素的副作用可导致患者溢乳、月经失调、性功能改变等，临床应用时应引起注意。 常用治疗剂量600-1200mg/d。,一、抗精神病药,5.氯氮平 第一个二代抗精神病药。 有较好的抗精神病作用，有人认为其治疗作用是所有抗精神病药中最好的，但副作用也相对较大，临床上已被列为3线治疗药物。 其主要副作用有镇静、流涎、心动过速、低血压、抽搐、粒细胞缺乏等。氯氮平是一种强抗胆碱能药物，可引起口干、便秘、视物模糊等，有患者会因便秘、肠麻痹造成肠梗阻，治疗时应注意患者排便情况。矛盾的是氯氮平常常引起流涎，夜间明显，患者会因分泌物造成吸入性肺炎，也应引起重视。,一、抗精神病药,在中枢神经系统方面，可引起镇静、嗜睡、乏力，也会导致脑电图（EEG）异常，如节律不规则、尖波及慢波等，因此癫痫病史者或脑外伤患者慎用。 对心血管系统的影响主要是体位性低血压、窦性心动过速及ST-T、T波改变。另外可引起QT-C间期延长，造成心脏意外的风险增加。,一、抗精神病药,对造血系统的副作用主要是对骨髓造血功能的抑制，白细胞减少、粒细胞缺乏。在临床应用时应注意避免和其他抑制骨髓的药物（如卡马西平）连用，不宜与长效抗精神病药物连用，治疗前检查白细胞，治疗中监测白细胞，最好与患者家属签署用药知情告知书。,一、抗精神病药,氯氮平可造成泌乳素增加，导致2型糖尿病等问题。 氯氮平EPS发生率低，甚至可明显减轻或完全消除EPS和TD。 常用治疗剂量150-600mg/d。,一、抗精神病药,6.利培酮 第二个二代抗精神病药物，由氟哌啶醇发展而来，1997年开始在我国使用。 作用机制：利培酮是一种强5-HT2A相对弱的受体拮抗剂，但D2受体绝对亲和力和氟哌啶醇相当。低剂量使用时（6mg/d）EPS较少，对阳性症状及阴性症状都有较好疗效。 适应症：临床上常用来治疗精神分裂症、分裂情感性精神病、器质性精神障碍、儿童期精神行为障碍、双相情感障碍等。,一、抗精神病药,剂型：片剂2-6mg/d 口服液2-6ml/d 长效针剂25-50mg/2W,一、抗精神病药,副作用： （1）低剂量应用时EPS少，TD发生率低；大剂量应用时可出现明显的急性肌张力障碍和静坐不能。 （2）催乳素升高，可引起女性泌乳、闭经及男性性功能障碍，应注意监测泌乳素水平，过高时可合并小剂量阿立哌唑治疗。 （3）体重增加，应嘱患者适当饮食，适当运动。,一、抗精神病药,7.奥氮平 作用机制：由氯氮平的分子结构演变而来，药理作用与氯氮平相似，对D1、D2、D3、D4、D5、5-HT2A、5-HT2C、5-HT3、5-HT6、M1、M2、M3、M4、M5、1-肾上腺素及H1受体有亲和力。对5-HT、DA、Ach有拮抗作用。 适应症：精神分裂症、分裂情感性精神病、双相情感障碍、阿尔茨海默病伴发的精神障碍，也可治疗药物所致精神障碍、抽动秽语综合征、广泛发育障碍的精神障碍和行为异常。 常用治疗剂量5-20mg/d。,一、抗精神病药,副作用： （1）头晕、嗜睡、心动过速、口干、便秘、焦虑、失眠等，也可出现震颤、静坐不能，很少引起EPS。 （2）食欲增强和体重增加，部分病人可导致2型糖尿病。因此临床应用时对肥胖患者或2型糖尿病患者应慎用。 注：如患者体重增加明显（每月增加5%），应嘱其控制饮食，加强运动，或换用其他抗精神病药物治疗。,一、抗精神病药,8.喹硫平 二苯二氮类衍生物，化学结构与氯氮平类似，为非典型多受体药物，2001年引进我国。 作用机制：在中枢神经系统与D1、D2、5-HT2受体结合，与5-HT2受体结合强度高于、D2受体，并选择性与D4受体结合，与H1受体及有强亲和力。这种结合模式使得喹硫平多巴胺能拮抗大大减少，因此很少有EPS；与2-肾上腺素能受体、M1受体亲和力弱，抗胆碱能反应小。,一、抗精神病药,药物交互作用：喹硫平主要由CYP3A4代谢，酮康唑、红霉素等强效抑制3A4酶药物，可升高喹硫平血药浓度；卡马西平、苯妥英钠等3A4酶诱导剂可降低喹硫平的血药浓度。 适应症：精神分裂症，也可与心境稳定剂联合应用治疗双相情感障碍，小剂量应用时有一定抗抑郁效果（300mg/d）。对帕金森病伴发精神障碍及阿尔茨海默病伴发精神行为障碍也有一定疗效。 临床常用剂量为150-750mg/d。,一、抗精神病药,副作用：嗜睡、头晕、乏力、头痛、口干、便秘、体位性低血压等，很少出现泌乳素升高、体重增加及抗胆碱能反应。 注：近年来，临床上出现少数病人应用喹硫平后粒细胞下降情况，应注意监测血常规。,一、抗精神病药,9.齐拉西酮 作用机制：对5-HT2A受体拮抗作用很强，与D2受体比值为11。对D3、D4受体亲和力类似氟哌啶醇，D1受体亲和力较其他多巴胺受体低100倍。对5-HT1A有激动作用，对5-HT2C、5-HT1D有拮抗作用，1-肾上腺素受体中度亲和力，H1受体有低亲和力。 适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病，对于伴有精神病性症状的情感障碍、酒依赖和焦虑障碍等也适用。,一、抗精神病药,副作用： （1）锥体外系很轻。 （2）小剂量应用时（40mg/d）不引起泌乳素升高，大剂量应用时（160mg/d）则引起一过性催乳素升高，对体重影响较小。 （3）QT间期延长，齐拉西酮及其代谢物齐拉西酮硫代氧化物均可降低钾离子流出，引起心肌复极过程（QT间期）延长。应用前后应注意监测血钾，定期查心电图。 （4）镇静、便秘、恶心、头晕等，发生时可给予对症处理。,一、抗精神病药,治疗剂量： （1）胶囊40-160mg/d （2）针剂肌注20mg，一日二次，连续三天。,一、抗精神病药,10.阿立哌唑 药理机制：D2受体部分激动剂。对D2、D3受体，5-HT1A、5-HT2A、5-HT2B受体有高亲和力。它对D2和5-HT1A受体双重部分激动作用。 临床常用剂量为10-30mg/d。 副作用： （1）椎体外系体外系副作用小，对泌乳素几乎没有影响。 （2）对体重及其他代谢方面副作用影响较小，对心脏的影响不比氟哌啶醇显著。,一、抗精神病药,（3）常见头疼、恶心、呕吐、焦虑、睡眠、困倦等。 （4）很多患者小剂量应用阿立哌唑时会产生焦虑、静坐不能，增加剂量后或给予苯二氮类药物对症治疗后可显著缓解。,一、抗精神病药,注：阿立哌唑与降压药联合应用时可增加降压作用；与卡马西平合用时需增加阿立哌唑用量，减用或停用卡马西平时应注意适当减少阿立哌唑用量，否则会引起药物中毒反应；与奎尼丁、氟西汀、帕罗西汀合用时，由于这些药物可减少阿立哌唑的清除，需减少剂量应用；丙戊酸盐可降低阿立哌唑的生物利用度。,一、抗精神病药,11.氨磺必 属于苯甲酰胺类的衍生物，对D2、D3受体有高亲和力。 适应症：精神分裂症的阳性及阴性症状疗效均较好。 临床常用剂量为200-1200mg/d。 副作用：睡眠障碍、体重增加、闭经、泌乳、EPS等。,一、抗精神病药,12.帕利哌酮 利培酮在体内的主要代谢产物。 药理机制：帕利哌酮通过对中枢D2受体和 5-HT2A受体拮抗的联合作用介导其作用，同时帕利哌酮也是1和2肾上腺素能受体以及H1组胺受体的拮抗剂。 剂型：缓释片剂（帕利哌酮缓释片） 长效针剂（棕榈酸帕利哌酮注射液） 适应症：精神分裂症 片剂临床使用剂量：3-12 mg每天，最常见的不良反应为静坐不能和锥体外系障碍。,一、抗精神病药,棕榈酸帕利哌酮注射液用于精神分裂症急性期和维持期的治疗。 使用方法：首日注射棕榈酸帕利哌酮 150 mg，一周后再次注射100mg，前2剂起始治疗药物的注射部位均为三角肌。第2剂药物之后，每月1次注射的部位可以为三角肌或臀肌，根据患者的耐受情况和/或疗效，可在25-150 mg的范围内增加或降低每月的注射剂量。 不良反应：最常见的与药物相关的不良反应为注射部位反应、嗜睡/镇静、头晕、静坐不能和锥体外系反应。,二、心境稳定剂,1.锂盐 锂盐是精神科最常用的心境稳定剂，通常为碳酸锂，有速释片和缓释片2种剂型。 其主要药理机制为：（1）影响5-HT摄取、合成、代谢和释放，使其具有抗抑郁和抗攻击作用；(2)锂盐阻止DA上调和超敏，可能与抗躁狂作用有关；（3）对磷脂酰肌醇系统、腺苷酸环化酶系统、G蛋