妇产科学妊娠合并病毒性肝炎(本科)

妊娠合并病毒性肝炎,医院妇产科,概述,定义：病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引 起、以肝实质细胞变性坏死为主 要病变的一组传染病。 发病率：0.8%-17.8%，约8%慢性HBV携带者， 其50%为母婴传播。 类型：HAV、HBV、HCV、HDV、HEV HGV、TTV,内容,妊娠期肝脏生理变化 妊娠对病毒性肝炎的影响 病毒性肝炎对妊娠的影响 诊断 鉴别诊断 预防 处理,功能学,组织学,一、妊娠期 肝脏生理变化,功能学1,糖原稍增高,血清蛋白稀释性降低 (白蛋白为主),血清酶 ALT、AST 分娩后可稍升高 AKP 胎盘产生增加 孕7月升高1倍,功能学2,凝血功能 晚孕时纤维蛋白原增加50% II、V、VII、VIII、IX、X 增加20%80% 凝血酶原时间正常,二、妊娠对病毒性肝炎的影响,妊娠及分娩期肝脏负荷增加,妊娠高血压疾病性肝损害,体力消耗 缺氧 酸性代谢产物,灭活雌激素增加,解毒胎儿代谢废物,营养消耗增加,孕期肝脏 负担增加,三、病毒性肝炎对妊娠的影响,孕 妇,胎 儿,母婴传播,morning sickness,PIH,醛固酮灭活,postpartum hemorrhage,DIC,病毒性肝炎死亡率 孕 妇 18.3% 非孕妇 5.6%,发病率,重症率,死亡率,FETUS,流 产,死 产,死 胎,早 产,畸 形,死 婴,孕妇肝功异常 围产儿死亡率46,母婴传播,HAV,HBV,HCV,HDV,HEV,DNA,HGV,TTV,肝炎病毒的垂直传播,甲肝：不通过胎盘，垂直传播的可能性极小。 丙肝：传播率4%-7%，当HCV-RNA超过106拷贝/ml时才传播，晚期妊娠时患丙肝，约2/3发生母婴传播。 丁肝：依靠乙肝重叠感染，传播途径同乙肝。 戊肝：同甲肝。 庚肝：常发生传播，不导致肝损害。 输血传播肝炎：输血传播。,产前：经胎盘 9.1%-36.7% 产时：经产道 40%-60% 产后：经唾液 乳汁,HBV,围生期感染儿 85%90%为健康感染者,急性感染母婴传播率 早、中孕 6.2% 晚孕 70%,四、诊断,辅助诊断,潜伏期,临床表现,病 史,诊断要点,HAV 2 7w (30 d ) HBV 1.5 5m ( 90d) HCV 2 26w ( 50d ) HDV 4 20w HEV 2 8w ( 40d),潜伏期,辅助诊断,ALT 升高,病原学检查,总胆17µmmol/L,HBV 血清学标记临床意义 HBsAg 感染标志 HBsAb 感染史 已自动免疫 HBeAg 血中存在大量病毒 传染性较强 HBeAb 血中病毒量减少 传染性较弱 HBcAb-IgM 病毒复制 感染早期 HBcAg-IgG 慢性持续性感染或既往感染,肝功能检查,ALT、AST:前者是反映肝细胞损伤程度最敏感的指标。 总胆红素：预后评估较有价值，胆酶分离示重症肝炎。 凝血酶原时间百分活度PTA：80-100%正常，40%是诊断重症肝炎指标之一，其是判断病情及预后主要指标。,乙肝的临床分型,急性肝炎：病程24周内，分急性无黄疸型及急性黄疸型。 慢性肝炎：病程24周以上，又分HBeAg阳性/阴性慢性乙肝，还可分为轻中重度。,慢性肝炎分度标准,轻度 中度 重度 转氨酶（IU/L) 正常3倍 正常3倍 正常3倍 总胆红素（mol/L) 正常5倍 血清白蛋白（g/L) 35 31-35 1.5 1.1-1.5 70 60-70 5400 4500-5400 4500,消化道症状严重 黄疸迅速加深 总胆171µmmol/L 肝臭 肝脏进行性缩小 肝功明显异常 酶胆分离 白球倒置 凝血功能障碍 全身出血倾向 肝性脑病 肝肾综合征 急性肾功衰,妊娠合并重症肝炎 诊断要点,五、鉴别诊断,孕吐肝损伤,PIH肝损伤,孕期肝内胆汁淤积综合征 ICP,妊娠急性脂肪肝,妊娠期药物损伤,肝小叶中央区毛细胆管内胆汁淤积 孕龄28W（±） 瘙痒 轻度黄疸（梗阻性） 直接胆红素102.6uMOL/L ALT （±） 胆酸正常值5umol/L 胎盘胆汁淤积,ICP,在严重妊娠期高血压疾病的基础上 发生 以肝酶升高、溶血性贫血、血小板 减少为特征的综合征 有妊娠期高血压疾病的临床表现， 妊娠结束后病情迅速好转,HELLP综合征,消化道症状 黄疸(尿胆红素多阴性) 出 血 倾 向 肝肾功能衰竭 B超 MRI 活检,妊娠急性脂肪肝,请不要误诊为 急性重症肝炎哦,六、预防,休息 饮食 卫生,围生期监测,主动和被动免疫,HBV,0 -1 - 6 方案 10ug 10ug 10ug,0 -1 - 3 方案 0.5ml 0.16ml 0.16ml,0 -1 - 6 方案 12h 及半个月1ml,主动,被动,联合,75%,71%,94%,乙型肝炎病毒母婴传播临床预防指南,孕期抗病毒治疗须慎重 孕晚期HBIG无预防母婴传播作用 剖宫产不减少母婴传播 母乳喂养：正规预防后，均可母乳喂养,人 - 人,人 - 人 婴儿,丙种免疫 球蛋白,丙种免疫 球蛋白,HCV,HAV,七、处理,处理原则,重症肝炎,产科处理,饮食 休息,护肝治疗,预防感染,原 则,1.防治肝昏迷 降低血氨 减少肠道氨吸收 其它 饮食 通便 药物 (新霉素 谷氨酸钠等),重症肝炎,2.防治DIC 产前4小时产后12小时慎用肝素 （预防产后出血）,重症肝炎的产科处理,早期识别、及时转运 适时终止妊娠：积极治疗病情稳定24小时或有产科情况 分娩方式的选择及子宫切除问题 围手术期管理：监测、预防感染、对症,产科处理,缩短第二产程 预防产后出血,广谱抗生素 对症治疗 母乳喂养咨询,急性肝炎 控制病情 必要时终止妊娠,妊娠期,分娩期,产褥期,重症肝炎 积极控制24h剖宫产,