甲状腺功能亢进症2

甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症,组织暴露于过量甲状腺激素条件下发生的一组临床综合征。 分为甲状腺功能亢进和非甲状腺功能亢进症。,甲状腺功能亢进症,甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。,甲状腺毒症常见原因,一甲状腺功能亢进症： 1弥漫性毒性甲状腺肿 2桥本甲状腺毒症 3新生儿甲状腺功能亢进症 4多结节性毒性甲状腺肿 5甲状腺自主高功能腺瘤,一甲状腺功能亢进症,6滤泡状甲状腺癌 7碘致甲状腺功能亢进症 8HCG相关性甲状腺功能亢进症 9垂体TSH瘤或增生致甲状腺功能亢进症,二非甲状腺功能亢进症,1亚急性甲状腺炎 2亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 3慢性淋巴细胞性甲状腺炎 4产后甲状腺炎 5外原甲状腺激素替代 6异位甲状腺激素产生。,Graves病,概述,Parry于1825年首次报告，Robert Graves和von Basedow分别于1835和1840年详细报告。 最常见，占全部甲亢的80-85%。患病率1%，发病率15/10万-50/10万，女性显著高发（4-6：1），高发年龄20-50岁。,概述,临床主要表现为： 1甲状腺毒症 2弥漫性毒性甲状腺肿 3眼征 4胫前黏液性水肿。,病因和发病机制,目前公认本病的发生与自身免疫有关。它与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid diseasesAITD）。属器官特异性自身免疫性病。,有显著的遗传倾向，目前发现它于HLA类型有关：白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17相关；中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。 GD的体液免疫研究较为深入。 GD的细胞免疫研究近年进展很快。 环境因素可能参与GD的发生，如细菌感染、性激素、应激和锂剂。,TRAb和TSH均可与受体结合，并通过腺苷酸环化酶-cAMP和（或）磷脂酰肌醇Ca²+信号系统传导途径产生TSH的生物学效应，即甲状腺细胞增生、甲状腺激素合成及分泌增加。,TRAb分三种类型：TSAb、TSBAb、TGI TSAb是GD直接致病原因。 TSBAb与TSH受体结合阻断TSH与受体结合，抑制甲状腺增生和激素产生。 TGI与TSH受体结合仅刺激甲状腺细胞增生。,辅助性T细胞（Th）分为Th1和Th2。 Th1细胞导致细胞免疫反应。 Th2细胞导致体液免疫反应。 一种观点认为GD是Th2型疾病，即由抗体介导的免疫反应致病。 Graves眼病属于Th1型疾病。,GD免疫系统功能异常的发生机制尚不清楚，尚无公认的GD模型。 目前有下述学说： 1免疫耐受系统障碍：胸腺或外周环节清除自反应T细胞的功能丧失，导致这类自反应T细胞攻击甲状腺组织。2甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白的异常表达，使其成为抗原递呈细胞，诱发和加重针对甲状腺的自身免疫反应。3由遗传背景决定的特异性抑制性T细胞功能缺陷，导致辅助性T细胞和B细胞功能缺陷。,临床表现,一甲状腺毒症表现 高代谢综合征：交感神经兴奋性增高和新陈代谢加速，疲乏无力、怕热多汗、皮肤潮湿、多食善饥、体重下降等。 精神神经系统：多言好动、紧张焦虑、焦燥易怒、失眠不安、思想不集中、记忆力减退、手和眼睑震颤。,临床表现,心血管系统：心悸气短、心动过速、第一心音亢进。收缩亚升高、舒张压降低，脉压增大。 消化系统：稀便、排便次数增加。重者可肝大、肝功能异常，偶有黄疸。 肌肉骨骼系统：主要是甲亢性周期性瘫痪（TPP）。,临床表现,造血系统：淋巴细胞比例增加，单核细胞增加，白细胞总数减低。可伴发血小板减少性紫癜。 生殖系统：女性月经减少或闭经。男性阳痿，偶有乳腺增生。,临床表现,二甲状腺肿：为弥漫性、对称性，质地不等，无压痛。甲状腺上下极可触极震颤，闻及血管杂音。,临床表现,三眼征：单纯性突眼： 原因：交感神经兴奋性增高有关。 表现：1轻度突眼：突眼度mm。 2 Stellwag征：瞬目减少，炯炯发亮。 3上睑挛缩，眼裂增宽。 4vonGraefe征：双眼向下看时，前额皮肤不能皱起。,临床表现,5Joffroy征：双眼向上看时，前额皮肤不能皱起。 6Mobius征：双眼看近物时，眼球辐凑不良。,临床表现,恶性突眼：突眼度mm。 症状：眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。 体征：眼睑肿胀，结膜充血水肿，眼球活动受限，严重者眼球固定，眼睑闭合不全、角膜外露形成角膜溃疡、全眼炎，甚至失明。,Graves病眼征的分级标准（美国甲状腺学会，ATA）,级别 眼部表现 0 无症状和体征 1无症状，体征有上睑挛缩， Stellwag征、 vonGraefe征等 2 有症状和体征，软组织受累 3 突眼度mm 4 4 眼外肌受累 5 角膜受累 6 视力丧失（视神经受累）,特殊的临床表现和类型,一甲状腺危象： 原因：循环内FT3水平增高、心脏和神经系统的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。 主要诱因：感染、手术、放射性碘治疗、创伤、严重的药物反应、心肌梗死等。 临床表现：高热（39以上）、心动过速（140-240次/分）、伴房颤或房扑、烦躁,不安、呼吸急促、厌食、恶心、呕吐、腹泻等，严重虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，部分心衰、肺水肿，偶有黄疸。,一甲状腺危象：,临床表现：原有甲亢症状加重，包括高热（39以上）、心动过速（140-160次/分）、伴房颤或房扑、烦燥不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、腹泻等。严重虚脱、休克、嗜睡、谵妄、昏迷，心力衰竭、肺水肿，黄疸。,二甲状腺功能亢进性心脏病,机制：慢性持续的心动过速损伤了左心室心肌细胞调节胞浆内钙含量的能力有关，称为心率相关性心力衰竭（rate-related heart failure）。 临床表现：主要为房颤、心衰。,三淡漠性甲状腺功能亢进症,多见老年患者。主要表现明显消瘦、心悸、乏力、头晕、昏厥、神经质或神志淡漠、腹泻、厌食。可伴房颤、震颤和肌病。70%无甲状腺肿大。,四T3和T4甲状腺毒症,T3：占5%。在碘缺乏地区和老年人常见，病因包括GD、毒性结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤。 T4：主要发生在碘致甲亢和伴全身性严重疾病的甲亢患者中。,五亚临床甲状腺功能亢进症,患病率2%-16%。T3T4正常，TSH减低。 发展为临床型4%-10%/年。,六妊娠期甲状腺功能亢进症,1妊娠期TBG高，诊断依赖FT3FT4和TSH。 2一过性妊娠呕吐甲亢：HCG在妊娠3月达高峰，与TSH有相同的a亚单位、相似的ß亚单位和受体亚单位。 3新生儿甲亢 4产后GD 5产后甲状腺炎,七胫前黏液性水肿,约5%GD患者伴发。多发生在胫前下1/3部位。早期皮肤增厚、变粗，棕红色或红褐色或暗紫色的斑块或结节，后期皮肤粗厚。,八Graves眼病,眼征4级，称为Graves眼病。 25%-50%的GD患者伴不同程度眼病。5%以眼病为主EGO。多见男性。单眼受累10%-20%。甲亢与GO发生顺序关系是：43%同时发生，44%甲亢先与GO发生。 EGO患者实验室检查可存在亚临床甲亢和甲状腺自身抗体异常。诊断应排除眼部其它疾病。,实验室和其它检查,一血清TT4 二血清TT3 三血清FT3、FT4 四TSH测定 五TRH兴奋试验,实验室和其它检查,六131I摄取率 七T3抑制试验 八TSH受体抗体（TRAb） 九TSAb 十眼部CT和MRI,诊断,程序 1确定有无甲状腺毒症，即测定血清TSH和甲状腺激素的水平 2确定甲状腺毒症是否来源于甲状腺功能亢进 3确定病因,一甲状腺功能亢进症的诊断,1高代谢症状和体征 2甲状腺肿伴或不伴血管杂音 3血清FT3、FT4增高、TSH减低。,二GD的诊断,1甲亢诊断成立； 2甲状腺肿大呈弥漫性； 3伴浸润性突眼； 4TRA和TSA阳性； 5其他甲状腺自身抗体阳性 6胫前黏液性水肿。具备1、2诊断成立，3、4、5、6支持诊断成立。,鉴别诊断,一甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致的甲状腺毒症的鉴别 二甲亢所致的甲状腺毒症的原因的鉴别,治疗,1ATD 2放射性碘 3手术治疗,一、抗甲状腺药物（ATD）：,（一）适应症1病情轻、中度患者；2甲状腺轻、中度肿大；3年龄小于20岁；4孕妇、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；5手术前或放射性碘治疗前的准备；6手术后复发且不适宜碘治疗。 （二）剂量与疗程：1初治期2减量期3维持期,一、抗甲状腺药物（ATD）：,（三）不良反应：1粒细胞减少2皮疹3胆汁淤积性黄疸、血管神经性水肿、中毒性肝炎、急性关节痛等罕见，如发生则立即停药。 （四）停药指标：主要根据症状和体征。目前认为ATD维持治疗18个月可以停药。预示甲亢可以治愈的指标：1甲状腺肿消失2TSAb转阴3 T3抑制试验正常,药物种类 1硫脲类：丙硫氧嘧啶、甲硫氧嘧啶 2咪唑类：他巴唑、甲亢平 作用机制：抑制甲状腺激素合成；TPU在外周组织抑制T4转换为T3的独特作用,二、其他治疗,（一） 食用无碘食盐；忌用含碘药物。复方氯化钾溶液仅在手术前和甲状腺危象时用。 二）ß受体阻滞剂机制：1阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用；2阻断外周组织T4向T3转化。普萘洛尔。对于有支气管疾病者，用ß1受体阻滞药，如阿替洛尔、美托洛尔。,二放射碘治疗（RAI）,（一） 机制：131I被甲状腺摄取后释放出ß射线，破坏甲状腺组织细胞。其在组织内的射程2mm。 （二） 适应症；在美国，RAI治疗是年龄大于21岁的GD患者的首选方法。我国和日本适应症较为保守：1中度甲亢2年龄25岁以上3经ATD治疗无效或对ATD过敏4不宜手术或不愿手术者。,二放射碘治疗（RAI）,禁忌症： 1妊娠、哺乳妇女 2年龄25岁以下 3严重心脏、肝、肾衰竭或活动性肺结核 4外周血白细胞低于3×109或中性粒细胞低于1.5×109 5重症浸润性突眼； 6甲状腺危象。,二放射碘治疗（RAI）,（四） 剂 量：根据甲状腺组织重量和甲状腺131I摄取率计算，每克甲状腺组织一次给予131I3MBq（80µCi）。病情重、甲状腺明显肿大（100g）或心脏病者，先用MMI控制症状，不宜用PTU，停药后它会在数周或数月内抑制甲状腺摄取131I；MMI的这种抑制作用在24小时后消失。症状减轻后，停MMI5-7日后给予131I。这类患者的131I治疗量每克甲状腺组织3.75-5.60MBq（100-150µCi）。,二放射碘治疗（RAI）,（四） 效果：治疗后2-4周症状减轻，甲状腺缩小；6-12周甲状腺功能恢复正常。80%一次治愈。未治愈者6个月行第二次治疗。 （五） 并发症：1甲状腺功能减退40-80%。2放射性甲状腺炎3甲状腺危象4加重浸润性突眼,三手术治疗,（一）适应症：1中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；2甲状腺肿大显著，有压迫症状；3胸骨后甲状腺肿；4结节性甲状腺肿伴甲亢 禁忌症：1伴重症浸润性突眼；2合并较重的心、肝、肾疾病，不能耐受手术；3妊娠前3个月和第6个月以后。,三手术治疗,（三）手术方式：甲状腺次全切除。主要并发症：甲旁减；喉反神经损伤；甲亢复发率10%。,五甲状腺危象的治疗,1针对诱因治疗 2抑制甲状腺激素合成 3抑制甲状腺激素释放 4心得安 5氢化可的松,五甲状腺危象的治疗,6降低和清出血浆甲状腺激素浓度 7降温：高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物。,六浸润性突眼的治疗,1夜间高枕卧床，限制食盐，给予利尿剂。 21%的甲基纤维素或0.5%氢化可的松滴眼，睡眠时使用抗生素眼膏。加盖眼罩预防角膜损伤。 3免疫抑制剂：,六浸润性突眼的治疗：,4眼眶减压手术或球后放射治疗 5控制甲亢首选ATD治疗6可合用LT450-100mg/d,七妊娠期甲状腺功能亢进症的治疗：,1ATD治疗：可全程