妇产科学妊娠合并心脏病(本科)

妊娠合并心脏病,医院妇产科,母儿死亡的影响因素,四个P Preeclampsia 子痫前期 Preterm Birth 早产 Postpartum Hemorrhage 产后出血 Problems associated with Birth 分娩相关并发症,中国孕产妇死亡原因分析 （1989年1995年 5984例）,产后出血,心 脏 病,妊娠期高血压疾病,羊水栓塞,49%,12%,8%,5%,发病率：各国1%-4%，我国1.06%。 种类：既往以风湿性心脏病为主，现先心占一半。 心脏疾病仍然是孕产妇死亡的重要原因，我国占第二位。美国是5.6%，日本是8.5%。,内容,妊娠合并心脏病的种类 妊娠、分娩对心脏病的影响 妊娠合并心脏病对胎儿的影响 诊断 防治,一、妊娠合并 心脏病的种类,心 贫 血 肌 性 心 脏 炎 病,心 围 肌 生 病 期,心 妊 娠 期 脏 高 血 压 病 病,心 风 脏 湿 病 性,心 先 脏 天 病 性,占 35%50%,1. 先天性心脏病,紫右 向 绀左 分 型流,非 左 紫 向 绀 右 型 分 流,合并肺动脉高压 第II产程 右 左分流 紫绀心衰,母儿死亡率30%50% 不宜孕产,房缺 室缺 动脉导管未闭,先天性心脏病的种类,左向右分流型：房缺 最常见，占20%,女性多见 症状多样，取决于缺损大小及左右心室的顺应性，左室顺应性好，则无分流 肺循环血流量Qp 体循环血流量Qs Qp/Qs 2:1 小缺损 缺损1cm2，无症状； Qp/Qs 2:1 大缺损 缺损2cm2，手术后再妊娠,室缺 第二位 ，儿科手术开展，现成人室缺减少 小型室缺：Qp/Qs 1.5 缺损0.5cm2/m2 多无症 状。 中型室缺：Qp/Qs 1.5 -2.0 缺损0.5-1.0cm2/m2 部分患者劳力性呼吸困难 。 大型室缺： Qp/Qs2.0缺损较大，易出现肺动 脉高压及心衰。,动脉导管未闭 国外已少见，国内仍然排第三位 ，已逐年减少。妊娠结局与管径大小有关。,右向左分流型 法洛四联征：室缺、主动脉骑跨、肺动 脉高压、右心室肥大 艾森曼格综合征:严格意义上不属先心，是一组先天性心脏病发展的结果，如室缺、房缺、动脉导管未闭肺动脉高压性右向左分流综合征。 不宜妊娠，母儿死亡率高达30%-50%,无分流型 肺动脉口狭窄：轻度可耐受妊娠及分娩 重度宜术后再妊娠 主动脉缩窄：女性少见,常合并其他心血管 畸形，母儿死亡率高 中、重度不宜妊娠 Marfan综合征：结缔组织遗传性缺陷导致 主动脉中层囊性退变 超声发现主动脉根部直径40mm时劝其终止妊娠 多因血管破裂而死亡,主 漏,主 狭,二 漏,二 狭,2. 风湿性心脏病,多联合瓣膜病变 重症可心衰死亡,占2/33/4 急性肺水肿 充血性心衰,3. 妊娠期高血压疾病性心脏病,孕前无心血管疾病史 本次妊娠出现妊娠高血压疾病 晚孕、产时或产后 以心肌损坏为特征心衰征候群 (以左心衰为主的全心衰 )：冠脉痉挛、心肌缺血、周围小动脉阻力增加、水钠潴留、血粘度增加。,扩张型心肌病 心力衰竭 肺梗塞 死亡 心律失常,与妊娠分娩密切相关 妊娠最后3月产后6月 再次妊娠可能复发,4.围生期心脏病,5. 心肌炎,无心脏病史 个体差异大 病毒感染后1-3w 乏力 心悸 呼吸困难 心前区不适 心脏扩大 心律失常 ：室早 房室传导阻滞等 与发热不相称的持续性心动过速 病原学检查 心肌酶谱增高,急性心肌炎控制良好 可密切监视下妊娠,二、妊娠合并心脏病对孕妇的影响,心力衰竭 亚急性感染性心内膜炎 缺氧和紫绀 静脉栓塞和肺栓塞,三、妊娠及分娩 对心脏病影响,72h,前后负荷 右向左分流,妊娠期,前负 荷,分娩期,产褥期,前负荷,血容量,组织间液,妊 娠 期,6w 3234w,心脏移位,血容量增加 30%45%,早 孕 排出量增加,晚 孕 心率增快,分 娩 期,宫 缩,屏 气,分娩后,腹压骤降,肺循环 阻力 升 高,外周循环 阻力 升 高,子宫血液回流 250500ml/宫缩,内脏血液 回流 增加,子宫血液回流,回心血量增加,产褥期,子 宫 复 旧,组 液 织 回 间 流,回心血量 增 加,妊娠3234周,分 娩 期,产后72小时,四、妊娠合并 心脏病对胎儿影响,心功能不良,药物毒性反应,遗传因素,异 常 结 局,室 缺 肥厚性心肌病,四、诊断,严重心律失常 心界扩大 结构异常,心功能异常征象 紫绀 杵状指 持续颈静脉怒张 舒张期或粗糙全收缩期杂音,孕前病史 心脏病 风湿热,1. 妊娠合并心脏病,2. 心脏病心功能分级 纽约心脏病协会（NHYA）1994年采用两种并行的分级方案,I 级 一般体力活动不受限 II级 一般体力活动稍受限 III级 一般体力活动显著受限 或有心衰史 IV级一般体力活动严重受限不能进行任何活动 （患者对一般体力劳动的耐受程度）,每月要重新评估一次喔!,NHYA心功能分级方案,根据心电图、负荷试验、X线、超声心动图等分A-D级： A级：无心血管病的客观依据 B级：客观检查表明属于轻度心血管病患者 C级：属于中度心血管病患者 D级：属于重度心血管病患者 其中轻、中、重没有做出明确规定，由医师根据经验进行判断。 两种方案可以单独或联合应用，如II级C、 I级B等。,3. 孕期早期心衰,轻微活动即胸闷 心悸 气短 休息 HR110bpm R 20/min 夜间因胸闷而坐位呼吸 或窗口呼吸新鲜空气 持续性肺底少量湿罗音 咳嗽后不消失,心脏病变较轻 心功能III级 无心衰史及其它并发症,4. 能否妊娠,心脏病变较重 心功能 III级 有心衰史或并发症 肺动脉高压 活动风湿热 严重心律失常 紫绀型心脏病 细菌性心内膜炎 左室收缩功能减低（射血分数 40%）、二尖瓣面积2cm2、主动 ， 脉瓣面积1.5cm2,五、防 治,孕前咨询,孕期管理,心力衰 竭,死 亡,严重感染,妊娠期,分娩期,产褥期,1. 妊娠期,处理急性左心 衰,终止妊 娠,预 防心衰,(1) 终止妊娠,12W 人流, 12W 钳刮或引产, 28W 妊娠或剖宫产,加强孕期管理 早期心衰 早期发现住院治疗 提前入院待产,(2) 预防心衰,休息 饮食 控制体重(12Kg/孕期),防治影响心功能因素(贫血等) 预防感染,不预防性用药 早期心衰可用地高辛,洋地黄,减少肺循环量及回心血量 改善肺部气体交换 增加心肌收缩力 减轻心脏前后负荷,（3）处理 急性左心衰,处理急性左心衰,半卧位或坐位 高流量面罩或加压给氧(68l/min) 利尿 扩管 解除支气管痉挛 洋地黄 吗啡 激素,原则上 先控制心衰 放宽剖宫产指征,晚孕 产科处理,2. 分娩期,分娩方式,产程处理,阴道分娩 心功能III级 胎儿因素正常 产道条件较佳,分娩方式,剖宫产 心功能III级 胎儿较大 产道条件不佳,产程处理,镇静 监测 使用抗生素,缩短第二产程 避免屏气,防止腹压骤降 预防产后出血,第一产程,第三产程,第二产程,3. 产褥期,防治感染1W 心功能III级不哺乳 不宜再孕者1W内绝育,4. 心脏手术指征,12W 保胎 预防感染,早孕时循环障碍 拒绝人流 内科治疗效果差 手术、术后用肝素,