急救护理学-第五章-心肺脑复苏技术与护理

第五章 心肺脑复苏技术与护理,心搏骤停,指心脏心脏突然停搏，有效泵血功能消失，导致有效循环功能丧失，全身组织缺血。 若及时（4分钟内）采取正确有效的复苏措施，有可能恢复；否则可导致死亡。,时间就是生命Time is life 3秒 头晕、恶心 10秒意识丧失，突然倒地 30秒全身抽搐，瞳孔散大 60秒自主呼吸逐渐停止 3分钟开始出现脑水肿 6分钟开始出现脑细胞死亡 8分钟“脑死亡”“植物状态” 10分钟发生不可恢复的损害,心搏骤停的严重后果,救命黄金时间 4-6min,一、心搏骤停的原因,（一）心源性心搏骤停 1.冠心病： 是造成成人心脏骤停最常见原因 2.心肌病变： 如急性病毒性心肌炎及原发性心肌病 3.主动脉疾病： 主动脉瘤破裂、夹层动脉瘤、主动脉发育异常等,心搏骤停的原因,（二）非心源性心搏骤停 呼吸停止 严重的电解质与酸碱平衡失调 药物中毒或过敏 电击、雷击或溺水 麻醉和手术意外 最终彼此影响、相互转换而导致心搏骤停。,二、心搏骤停类型,心室纤颤 心室肌呈不规则颤动，但无排血。 ECG：QRS-T波完全 消失，代之以不规 则的、连续的室颤 波，频率为每分钟 200500次。是极 严重的心律失常。,心跳骤停类型,心室停 或心脏停搏：心脏处于完全静止状态。 ECG：房、室均无激动波或偶见P波。 心电机械分离 心肌虽有生物电活动，但无有效的机械活动，断续出现间断而弱的“收缩”。 ECG：宽而畸形、振幅较低的QRS波群，频率每分钟2030次以下。,临床表现,三种类型的心搏骤停，临床表现相同，复苏处理也基本相同。做心电图或开胸直视可鉴别。,三、临床表现,1.意识突然丧失：心停搏812秒，神志丧失 2.听不到心音 3.大动脉搏动消失：颈、股动脉扪不到 4.呼吸停止或呈叹息样：但多在1520秒内停止 5.瞳孔散大：心停搏3040秒瞳孔散大，无任何反射。 6.面色苍白、发绀，手术创面血色暗紫、或渗血停止,四、心搏骤停的诊断,最可靠的可较早期确诊心跳骤停的征象是： 意识突然丧失 无自主呼吸 大动脉（颈、股动脉）搏动消失 实际工作中应注意： 不应要求临床表现都具备才确立诊断； 不能因反复心脏听诊而浪费宝贵时间； 不可等待血压测定和心电图证明，而延误复苏救护。,心肺脑复苏概念,针对心搏骤停的病人，采用人工呼吸和人工循环暂时替代自主呼吸和自主循环，以期望恢复自主呼吸和自主循环，最终恢复脑功能的一切抢救措施。,心肺脑复苏方案,CPCR程序三阶段九步骤 三阶段: 基础生命支持，或初期复苏（basic life support, BLS） 进一步生命支持，或后期复苏（advanced cardiac life support, ACLS/ALS） 延续生命支持，或复苏后治疗（prolonged life support, PLS)或（postresuscitation treatment, PRT） 4 分钟内执行BLS ，8分钟内执行ACLS存活率可达40%以上,心肺脑复苏方案,CPCR程序三阶段九步骤,成人生命之链 Chain of Survival,急救电话,CPR,AED,ACLS,基础生命支持(BLS),又称初期复苏或现场急救。 主要措施： 判定心跳、呼吸停止 畅通呼吸道（）- Airway 人工呼吸 （）- Breathing 建立有效循环（）- Circulation,基础生命支持(BLS),评估（assessment）： 迅速判断（35秒内）病人 有无意识 有无自主呼吸 有无大动脉搏动,基础生命支持(BLS),听：有无呼吸声 看：胸部有无起伏 感觉：有无呼吸气息 10s内完成,基础生命支持(BLS),基础生命支持(BLS),就,基础生命支持(BLS),在基础生命支持（BLS）阶段，除了条件允许尽早应用除颤仪外，该阶段的经任务和步骤可归纳为CAB三步： C（circulation）建立有效的人工循环 A（airway）保持气道通畅 B（breathing）进行有效的人工呼吸,基础生命支持(BLS),有效循环（circulation） 建立胸外心脏按压术 建立人工循环主要有胸外心脏按压术和胸内心脏按压术两种，现场急救主要用胸外心脏按压术。,基础生命支持(BLS),胸外心脏按压术操作方法： 病人仰卧于硬板床或地上 解开病人上衣，腰带，救护者紧靠患者一侧 按压部位：胸骨中、下13交界处 胸骨下陷:成人45cm;18岁23cm;婴儿12cm 按压手法：成人双手掌根，儿童单手掌根，婴儿两手指,【C】胸外按压,按压位置：两乳头连线中点 胸骨中下1/3交界 胸骨下切迹两横指上,基础生命支持(BLS),正确按压方法：,基础生命支持(BLS),×,婴儿胸外按压手法,基础生命支持(BLS),胸外心脏按压术注意事项 按压部位要准确、姿势要正确、力度要均匀适度； 按压频率：不分年龄均为100次/min 按压通气比 1.成人： 单人30:2或双人5:1 2.婴儿： 30:2/单人或15:2/双人 救护者相互替换时，操作中断不得超过57秒，即使为了气管插管或搬运病人中断也不应超过30秒 按压期间应密切观察病情,基础生命支持(BLS),心肺复苏有效的标志： 按压时可扪及大动脉（颈动脉）搏动，肱动脉收缩压8kPa (60mmHg) 面色由发绀转为红润 出现自主呼吸 散大的瞳孔开始缩小 病人眼球活动，甚至手脚抽搐,基础生命支持(BLS),电除颤（Defibrillation） 电除颤是目前治疗室颤的唯一有效疗法。 电除颤机理： 用一定能量的电流，使全部的或绝大多数的心肌细胞在瞬间内同时去极化，并均匀一致的进行复极； 然后由窦房结发放冲动，从而恢复有节律的、协调一致的收缩。,基础生命支持(BLS),电除颤时机选择： 目前强调越早越好。 1分钟内除颤存活率可 高达90% 7分钟内除颤，可有50% 的心脏性猝死病人得到复苏 早期快速除颤的存活率 可达70%,自动体外除颤器,基础生命支持(BLS),电除颤能量选择 合理的选择是除颤器所释放电流应是能够终止室颤的最低能量。能量和电流过低则无法终止心律失常，过高则会导致心肌损害。 胸外除颤：成人首次可选用200J，不成功，第二次可用300J，第三次可增加到360J（400J）；小儿为2J/kg。 胸内除颤：成人2080J,小儿为550J。,基础生命支持(BLS),畅通气道（Airway） 开放气道并确保其通畅，是进行人工呼吸的首要步骤 患者仰卧，松解衣领及裤带 挖出口中污物、义牙及呕吐物等 按以下手法开放气道： 1.仰面抬颈法,基础生命支持(BLS),2.仰面举颏法,基础生命支持(BLS),3.托下颌法,基础生命支持(BLS),口咽部异物清除 救护者将一手大拇指及其它手指抓住患者的舌和下颌，拉向前，可部分解除阻塞，然后用另一手的示指伸入患者口腔深处直至舌根部，掏出异物。本法仅限于患者意识丧失的场合使用。,基础生命支持(BLS),人工呼吸（Breathing) 常用口对口人工呼吸,基础生命支持(BLS),口对鼻人工呼吸： 适用于张口困难或口周外伤者,基础生命支持(BLS),口对口人工呼吸注意事项 操作前清除异物、取下义牙 吹气应有足够量,使胸廓抬起,但一般不超过1200ml 每次吹气持续时间1秒 婴幼儿宜对口鼻同时吹气 为防止交叉感染,可用一层纱布覆盖在病人口或鼻上 若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行 有条件采用专用面罩或通气管较理想 有效通气指针:看到胸廓起伏，听到或感到气体逸出,进一步生命支持（ALS）,又称后期复苏或高级生命维护，是BLS的继续。借助器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的阶段。 主要目标： 建立和维持有效的通气和血液循环 识别及治疗心律失常 改善并保持心肺功能，及时治疗原发疾病,进一步生命支持（ALS）,主要措施： 呼吸支持 主要包括气道控制和机械通气。 气道控制： 通气管、气管插管、气管造口术等 机械通气：简易呼吸器、机械呼吸 循环支持 建立有效静脉通道：最好是两条 恢复正常心率：除颤（争取2分钟内做）、起搏 开胸心脏挤压：比胸外按压心排血量增加倍 复苏用药 给药途径：静脉、气管内、心内 常用药物：肾上腺素、利多卡因、阿托品、碳酸氢钠、胺碘酮等,进一步生命支持（ALS）,进一步生命支持（ALS）,简易呼吸器 呼吸囊-活瓣-面罩装置为最简单有效的人工呼吸器。便于人工操作，可提供高达1600ml潮气量。,进一步生命支持（ALS）,药物治疗Drug therapy 用药目的： 激发心脏复跳并增强心肌收缩力 防治心律失常 纠正急性酸碱失衡 补充体液和电解质 增加脑、心血液灌注 提高室颤阈，为除颤创造条件,进一步生命支持（ALS）,给药途径： 静脉途径：为首选途径。膈上平面静脉给药较好。 气管内给药：为给药的第二途径选择。 心内注射给药：静脉或气管内给药途径未建立时采用,进一步生命支持（ALS）,常用药物： 肾上腺素（epinephrine）：首选药物 阿托品（atropine）：对窦性心动过缓有较好疗效 利多卡因（lidocaine）：治疗各种严重心律失常 碳酸氢钠（sodium bicarbonate）纠正急性代谢性酸中毒的主要药物 氯化钙（calcium chloride）可使心肌收缩力增强，延长心肌收缩期，并可提高心肌的激惹性 其他：多巴胺、异丙肾上腺素、溴苄胺、纳络酮、钙通道阻滞剂等,延续生命支持（PLS）,又称复苏后生命支持或复苏后治疗。 防治多器官功能衰竭，尤其是防治缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。 初期复苏及时（4分钟内）和非常有效，一般预后较好，复苏后勿需特殊治疗，但须加强观察和监测，以防再发生呼吸循环骤停。,延续生命支持（PLS）,维持良好的呼吸功能：如果自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗。 确保循环功能稳定：循环功能的稳定是一切复苏措施起效的先决条件，复苏后期必须严密监测循环功能。 防治肾功能衰竭：呼吸循环骤停可能损害肾功能，严重者发生肾衰竭。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏灌注压。复苏后应监测肾功能。 脑复苏：为防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。,延续生命支持（PLS）,脑复苏原则： 在目前阶段，任何复苏措施都不能使已死亡的脑细胞复活或再生，而只能着眼于尚未损害的脑细胞，尽力中止病理发展过程，为恢复它们的正常功能创造条件和争取时间。 脑复苏的原则防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温、肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。 复苏最终目的：使患者恢复智能和有质量的生活,延续生命支持（PLS）,脱水治疗 甘露醇是最常用的渗透性利尿药：20%甘露醇0.51.0g/kg静脉滴注，每日46次，必要时可加用速尿2040mg,延续生命支持（PLS）,降温 低温的作用 低温可降低脑代谢和血流，是对脑缺血最有效的保护方法。 低温可减慢或制止脑细胞损害的进展，利于脑细胞的功能恢复。 低温时脑代谢率降低、耗氧量减少、脑体积缩小从而降低颅内压，预防和治疗脑水肿。体温每下降，可使代谢率下降%6%，颅内压下降5.5% 体温32时，脑耗氧量降至正常的55%,延续生命支持（PLS）,降温注意事项： 心跳骤停时间4分钟者，不一定降温；4分钟，则应在心肺复苏成功的基础上及早降温。 开始时间越早越好，尤其是脑缺氧的最初10分钟内是降温的关键时刻。 降温深度：亚低温(3432)或冬眠(32)水平。目前主张：全身中度低温（直肠温度32 ），加上头部重点降温（脑内温度28 ）。 降温持续时间：一般需23天，严重者可能要1周以上；至四肢协调动作和听觉恢复后方可停止。 复温应缓慢：只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升至37 ，每日12为宜。,延续生