2013年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作

2013年度北京地区18家三级甲等医院例行检查的准备工作,检查组织,卫生部医管司 中国医院协会 在京医院互查 综合医院 10所 专科医院 6所,检查组织,10所综合医院： 协和医院 北大医院 人民医院 北医三院 宣武医院 天坛医院 同仁医院 安贞医院 友谊医院 积水潭医院,检查组织,6所专科医院 阜外医院 口腔医院 妇产医院 肿瘤医院 儿童医院 医科院肿瘤医院,检查组织,7月31日8月3日 每所医院2天 先综合后专科 综合医院三级医院评审标准及实施细则 数据采集2011年 30%分值纳入医院评审总分,实施细则,实施细则,50%标准条款为医院日常工作管理 30%标准条款管理需要经过持续改进能够 达标 20%标准条款属于甲等医院经过努力可达 总体标准达标率在65-75% 甲等达标率在80-85%左右,检查环节,书面评价 现场评价 追踪检查（病人、系统） 现场座谈 数据排列,书面评价,医院执业许可证 医院人员花名册 医院愿景、目标、规化、计划 组织结构、部门制定、职责 联席会议 医院报表 三重一大 职代会资料 目标责任书及考核资料,书面评价,住院医师培训课程、培训人员名单 流程优化的措施资料 对口支援的医院名称、协议、总结 投诉管理 处理情况 药物临床试验,书面评价,应急管理组织、队伍、演练 教学评估、学位授予资料 人力资源管理各项制度 设置、聘用、考核、规划、梯队、学科带头人、档案 管理、岗前培训、职业安全、健康档案、人员替代、 外来短工管理等 信息管理 应急演练 后勤外包协议,现场评价,行风建设 执业管理 医疗安全 医患沟通 人文关怀 预约诊疗 纠纷接待 处理流程 法律法规 规章制度 科室计划 安保培训,现场评价,应急预案及流程 多科综合门诊 夜间办理出院手续 转诊专科流程 患者合法权益保护 知情同意培训 火灾应急、灭火器的使用,追踪检查门诊,病人从进入门诊开始 挂号方式 预约挂号 就诊环境 等候时间 接诊秩序 接诊时间 病情评估 处理意见,追踪检查门诊,病历记录 检查预约 分段检查 报告发出 窗口服务 排队时间 病历复印 病案管理 自主服务 方便就医 就诊评估 回顾评估,追踪检查-住院,现住院病人 治疗情况回顾 （医护人员） 病情评估、诊断 诊疗计划/或方案 治疗及护理计划（医嘱） 病历记录的时限性,追踪检查-住院,医技检查项目适宜性 （医技科室） 医技检查项目服务时限 患者评估与再评估 诊疗计划/或方案修订 “临床路径”实施 （医务处） 多学科综合诊疗（会诊制度） （医务处）,追踪检查-住院,抗菌药物使用 （医务处等） 合理用血 （输血科） 合理用药 （药剂） 基本目录用药比例 （医保办） 直接观察对病人的服务及符合,追踪检查住院,住院办理流程合理 （住院科 收费处） 病人入院专人引导 （住院科） 病区接诊及时到位 （科室医护） 住院指导告知及时 （护理）,追踪检查药事,人员配置 执业要求 （人事处） 药品的购置、贮存 （药剂科） 医嘱与处方合理性 （临床科室） 药物配伍审核 （药剂科） 药物调剂与配置发送 （药剂科） 给药、用药观察 （临床科室）,追踪检查药事,不良反应的上报 （临床、药剂、医 务处） 不良反应残留药物处理 （临床、药剂） 抗菌药物使用管理 （医务处、临床、药剂、 感染办、 检验科） 用药后的疗效评估 （临床科室） 岗位管理行凤建设 （纪检）,追踪检查影像、核医学、PET_CT、放疗,人员配置 （科室、人事处） 执业要求 （医务处） 放射防护 （医务处） 放射管理规定 放射诊疗许可证 大型设备配置许可证,追踪检查影像、核医学、PET_CT、放疗,患者安全 预约时间 检查流程 报告签发 内容规范 质量控制 意外处理,追踪检查病理,科室建设 人员配置 （科室、人事处） 职业防护 实验室生物安全 （科研处） 医疗废物管理 （感染办） 人员培训 新技术准入,追踪检查病理,病理组织的接受 病理制片 阅片制度 会诊制度 报告签发 质量控制 危急值处理,追踪检查检验,科室设置、分区 人员配置 统一管理 实验室管理 室间质控 生物安全 职业防护,追踪检查检验,检验标本的接受、保管 报告的签发 危急值的处理 不良事件处理（标本、报告不符） 质量控制 医疗废物管理 新技术准入,追踪检查临床科室,科室设置诊疗科目 人员编制 梯队建设 床位设置 医护人员与床位比是否符合规定（1.15:1） 麻醉医师与手术台之比2:1 ICU医生与床位之比0.8:1 岗位设置 岗位描述,追踪检查科室,管理体系 制度落实 开展项目 开展数量 质控分析 改进措施 临床路径 技术准入,追踪检查临床科室,安全管理 服务接待 科研教学 同行位置 发展方向,现场访谈（30条）,各级人员 医院规划 科室规划 核心制度 专项工作,安全核对 技术准入 住院医培训 对口支援 应急措施,数据排队,卫生信息报表 出院病历首页 财务年报 单病种质量监测指标 合理用药监控指标 麻醉质控指标 重症医学质控指标 医院感染控制质量监测指标,怎么准备,领导重视 理解细则 注重常态 关注发展 参照标准,工作小组 掌握法规 侧重内涵 完体系善 只高不低,准备什么,确定负责领导 确定科室联络人 推荐一个优秀病区 明确接受检查的座谈室 安排接受现场访谈及接待人员,文档有序,规章制度 诊治指南 操作规范 诊疗流程 质量控制 改进措施,依法执业 上岗证书 继教学习 技术职称 科研项目 获奖情况,文档有序,上报备案 社会评议 技术准人 培训记录,临床路径 对口支援 服务投诉 工作记录,文档有序,文档排序标准化 文件装订标准化 按类别盒装资料 有快速查询目录 交叉资料集中化,重点病人管理,门诊综合治疗的病人 入院三天的病人 术后三天内的病人 危急重症病人 非计划再次手术的病人 各种留置管使用的病人,重点环节的管理,急诊病人的诊断、检查、用药、人员配置 转科病人的流程、处理、知情同意、病情监护等 手术病人术前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式等的程序步骤 麻恢室病人病情观察及处理,重点环节的管理,呼吸机的操作使用、心肺监护 抗菌药物使用与肠道外营养支持治疗原则 交接班，尤其双休日、节假日 急诊会诊及通讯 医疗设备的维护、检测、记录 总值班应急流程的知晓,重点环节跌倒 / 失火,应急预案 人人知晓 门诊病房 分别实施 及时报告 妥善处理 岗位明确 责任清晰 通讯畅通 有序疏散,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点章节（）,重点疾病,肺癌 结直肠癌 胃癌 乳腺癌 肝癌 食管癌 胰腺癌 膀胱癌,肾癌 宫颈癌 鼻咽癌 甲状腺癌 卵巢癌 子宫内膜癌 喉癌 前列腺癌,重点手术,甲状腺癌联合根治术 ICD9-CM-3: 06.2-06.5 喉癌联合根治术 ICD9-CM-3: 30.4 肺叶切除术 ICD9-CM-3: 32.4 002 全肺切除术 ICD9-CM-3: 32.5 胸腔镜肺癌切除术 食管部分切除、食管胃弓上吻合术 ICD9-CM-3: 42.5 食管部分切除、食管胃弓下吻合术 ICD9-CM-3: 42.5,重点手术,胃远端切除术 ICD9-CM-3: 43.6、43.7 胃近端切除术 ICD9-CM-3: 43.5 全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 根治性全胃切除术ICD9-CM-3: 43.99 肝叶切除术ICD9-CM-3: 50.3 01 半肝切除术 CM-3: 50.3 02 肝段切除术 CM-3: 50.2 203 肝肿物不规则切除术（部分切除术）CM-3: 50.2 201,重点手术,左半结肠切除术 CM-3: 45.27 501 右半结肠切除术 CM-3: 45.27 301 直肠前切除术 CM-3: 48.6 301 腹会阴直肠切除术CM-3: 48.5 01 腹腔镜结直肠癌根治术 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） ICD9-CM-3: 52.7 胰体尾切除术 ICD9-CM-3: 52.5 902,重点手术,乳腺癌改良根治术 ICD9-CM-3: 85.4 乳腺癌保留乳房术 ICD9-CM-3: 85.2 103 肾癌根治术 ICD9-CM-3: 55.5 肾肿瘤保留肾单位手术 ICD9-CM-3: 55.3 前列腺癌根治术 ICD9-CM-3: 60.5 根治性膀胱切除术,重点手术,双侧输卵管-卵癌切除术ICD9-CM-3: 65.6 全子宫切除术ICD9-CM-3: 68.4 盆腔淋巴结清扫术ICD9-CM-3: 40.59,自查结果（14章）,19临床医技科室 11 病区 共涉及457条款 实际401款 （E 56条款） A 170 （42.4%） B 64 （16%） C 135 （33.7%） D 32 （8%),自查结果比较,检查特点,横纵交集 条块结合 寻找线索 追踪到底,充分准备,积极的准备 评审前练兵 适应新方法 掌握新要求 以查促改进 改进促提高,谢谢聆听,