机械通气新生儿的呼吸道管理
机械通气新生儿的呼吸道管理,深圳市人民医院新生儿科 林真珠,主要内容,最佳气道湿化 吸痰 呼吸机管道的更换,最佳气道湿化,机械通气患儿易出现气道阻塞、肺不张和肺部感染等并发症。 加强气道湿化可防止呼吸道粘膜干燥、分泌物干结、纤毛活动减弱及排痰不畅，从而减少这些并发症的发生。,最佳气道湿化,在生理状态下气道对吸入气体进行加温加湿过程中，水分是以水蒸气的方式被吸入的。,最佳气道湿化,在临床治疗和护理的情况下，水分的加入方式主要有水蒸气，雾化液滴和盐水滴注。,最佳气道湿化,水蒸气和雾化液滴的区别 水蒸气是由加温湿化器产生的气态水分子，其分子的大小比病毒、细菌小。 雾化液滴由雾化器产生，事实上是由液态水滴组成，雾化液态水滴可以携带比它小的病毒和细菌。,最佳气道湿化,提高气体温度会增加其水蒸气的最大容量，降低气体温度会减少其水蒸气的容量。,最佳气道湿化,温度与湿度的关系,温 度,绝对湿度,最佳气道湿化,吸气阶段 - 空气被加温加湿 正常健康的生理气道把吸入的气体加温加湿，达到体温37°C并被水蒸气饱和(此称之为等温饱和界面Isothermal Saturation Boundary, ISB)。 大部分加温和加湿的过程是在鼻咽和口咽中进行，剩下的在气管和初级支气管分支中进行。,32°C 鼻咽和口咽 31mg/L, 相对湿度90% 36°C 气管 42mg/L, 相对湿度100% 37°C 等温饱和界面 (ISOTHERMIC SATURATION BOUNDARY) 44mg/L, 相对湿度100%,22°C 室内空气 10mg/L, 相对湿 度50%,吸气阶段- 气体的调节,呼气阶段 -热量和水分回收 25% 的热量和水分在呼气时回收;大部分是在鼻咽和口咽回收,33°C 30mg/L, 85% RH,最佳气道湿化,纤毛上皮细胞,水合层 (溶胶层),胶层 (粘液层),纤毛柱状上皮细胞,最佳气道湿化,正常情况下粘液吸附污染物并使其失去作用 纤毛拨动粘液和污染物上行使之被吞咽下去。,最佳气道湿化,机械通气时气道湿化的变化 身体的自然生理湿化系统被绕过 输送干冷的医用气体使肺部丧失更多的水分,最佳气道湿化,机械通气输送干冷气体易导致: 粘液层水分丧失 溶胶层水分丧失 粘膜热量丧失,最佳气道湿化,机械通气时输送干冷气体对气道的影响 热量和水分丧失 粘液变厚变稠 / 延缓纤毛清理功能 清理功能停止 纤毛摆动停止 细胞损伤 肺顺应性和功能残气量降低，肺萎缩,最佳气道湿化,最佳湿度 当输送给病人的气体是达到体温的饱和气体时(37°C，相对湿度100%，绝对湿度44mg/L)，气道的生理功能就得以保证，气道粘膜的形态保持着健康的状态。此时的湿度即为最佳湿度。,最佳气道湿化,不论何种湿化，都要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。 -,最佳气道湿化,最佳湿度的作用,气道只有极少或没有热量和水分丧失,分泌物质量良好，粘液保持良好的水化状态,最佳的粘液纤毛转运状态,保持气管导管和下气道畅通,细菌能更快从肺部中清除，感染的危险减少,最佳气道湿化,如何才能输送最佳湿度？ 湿化器必须能十分精确地控制气体在离开水罐时温度至少为37°C。 呼吸管道中有加热线从而最大限度地减少冷凝,最佳湿化气体,干冷气体,最佳气道湿化,37,最佳气道湿化,40.3,最佳气道湿化,判断气道湿化的标准： 湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸痰管，气管导管内没有结痂，患儿安静，呼吸道通畅。 湿化不足：分泌物粘稠，有结痂或吸引困难，患儿可突然出现呼吸困难，发绀加重。,最佳气道湿化,湿化过度：分泌物过分稀薄，需要不断吸引，肺部听诊可闻及较多痰鸣音，患儿烦躁不安，发绀加重。,体位更换,2小时翻身一次，变换体位，可按左平右左的顺序进行。,拍背,使粘附于气道内壁的痰液松动脱落，促进肺深部痰液排出，提高肺通气质量。,拍背,拍背器,震动排痰机,常用拍背工具,拍背,由肺边缘向肺门方向轻轻拍击。 拍背后应及时进行吸痰。,拍背,体重小于1kg，心力衰竭、颅内出血、气胸、肺出血及肺透明膜病早期未并发感染者不应进行拍背。,吸痰,定时吸痰 必要时吸痰 吸痰时机： 患儿咳嗽、频繁呛咳或有憋气时 听诊痰鸣音增多 经皮二氧化碳分压升高 PO2或SO2下降,吸痰,机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置,但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化(推荐级别 C级) -,吸痰,有6个临床试验表明： 吸痰前滴入生理盐水 血氧在吸痰后短期内显著下降 盐水滴注可能把人工气道上的菌落冲到下气道，增加呼吸机相关性肺炎发生的机率,吸痰,根据气道插管的型号选择适当的吸痰管，且软硬适度。 吸痰管的外径一般是气管插管内径的2/3-1/2比较合适。,吸痰,新生儿气道吸痰的负压不宜过大,早产儿13.3kPa（100mmHg）， 足月儿20.0kPa(150mmHg)。,吸痰,密闭式吸痰和开放式吸痰 密闭式吸痰的优点: 吸痰过程不造成空气污染 易耐受,不造成血氧饱和度下降 循证文献:密闭式吸痰与开放式吸痰在呼吸机相关性肺炎、死亡率方面无差异。 Closed tracheal suction systems versus open tracheal suction systems for mechanically ventilated adult patients. Cochrane Database Syst Rev.2007,17(4):CD004581,密闭式吸痰管,吸痰,吸痰过程中须密切观察患儿有否出现发 绀 每次吸痰时间少于10秒 出现以下情况中的任一种应停止吸痰： SO2低于85% 经皮氧分压低于50mmHg 心率低于80次/分,呼吸机管道的更换,每周更换一次,若有污染应及时更换，管路中冷凝水应及时清除 美国CDC（2003年）-不需常规更换，只有当管道（含呼气阀和湿化器）有肉眼可见的污渍或功能障碍时才更换,谢 谢！,
