妇产科学第十章胎儿窘迫与胎膜早破

第十章 胎儿窘迫与胎膜早破 FETAL DISTRESS & PREMATURE RUPTURE OF MEMBRANE,医院妇产科,第一节 胎 儿 窘 迫 FETAL DISTRESS,胎 儿 窘 迫,定义 (definition),分类 (classification),病因 (etiology),病理生理（pathophysiology ),临床表现及诊断 (clinical manifestation and diagnosis),处理 （management),一、定义 (definition),缺氧 酸中毒,宫内,危及胎儿健康和生命 的综合症状,( 2.7% - 38.5%),胎儿窘迫的危害,先天性疾病遗传咨询中60为智力低下 智力低下中90为产前、产时或产后缺氧 10为遗传因素 重度窒息中，4.1%有智力异常 窒息20分钟后好转者，36.4智力异常,围产儿死亡首要的因素 儿童智力低下的主要原因,二、分类 (classification),急性胎儿窘迫：常发生在分娩期,慢性胎儿窘迫：常发生在妊娠晚期,可延续至分娩期并加重,三、病因 ( etiology ),三、病因 ( etiology ),三、病因 (etiology),（一）胎儿急性缺氧( 急性胎儿窘迫 ),子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍,前置胎盘、胎盘早剥,子宫收缩过强、过频及不协调 (如头盆不称、 催产素使用不当等),脐带异常：脐带脱垂、真结、扭转、缠绕、过长过短,母体严重的血循环障碍，如休克,应用过量麻醉药和镇静剂，抑制呼吸,脐带真结,脐带血栓,（二）胎儿慢性缺氧 ( 慢性胎儿窘迫 ),三、病因 (etiology),母体血液氧含量不足,心、肺疾病，严重贫血、急性失血、休克、感染性发热,妊高征、慢性高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠等,胎儿运送及利用氧能力降低,子宫胎盘血运受阻，绒毛间隙血流灌注不足,严重心血管和呼吸系统疾病、畸形、母儿血型不合、 宫内感染、颅脑损伤和出血等,其它：,应用过量麻醉药和镇静剂、长时间仰卧位低血压、,精神过度紧张、产程延长等,四、病理生理（Pathophysiology ),CO2,呼吸性酸中毒,交感N兴奋,初期,肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌,心率 血液重新分布,迷走N ,心率,血O2,再次交感N兴奋,心率变,O2,晚期,无氧糖酵解,丙酮酸、乳酸,代谢性酸中毒,羊水混有胎便,PH 值,肠蠕动亢进 肛门扩约肌松弛,K,Ca,持续,病理生理变化,轻、中度或一过性缺氧 无严重后果 长时间中、重度缺氧 严重并发症 胎儿生长受限、 羊水过少、 缺血缺氧性脑病、 胎死宫内,五、临床表现及诊断 (Clinical manifestation and diagnosis),主要临床表现,胎动减少（ 10次/12h）或消失,胎心率异常,羊水粪染,（一）急性胎儿窘迫,主要发生于分娩期:,多因脐带因素,宫缩过强且持续时间长,前置胎盘 胎盘早剥,产妇低血压 休克 中毒,胎心率变化:,初期180bpm,危险100bpm,胎心监护:,晚期减速,变异减速,（一）急性胎儿窘迫,羊水胎粪污染,胎动：,2h 胎动计数6次或减少50%,酸中毒 ( FBS )：, 度: 浅绿色 慢性缺氧 度: 黄绿色 急性缺氧 度: 棕黄色，粘稠 严重缺氧,Fetal blood sampling (FBS),近期研究显示，酸中毒和新生儿的近期并发症的严重程度有关，而在预测远期并发症方面意义不大， 如新生儿缺血缺氧性脑病的阳性预测值 3%。,pH 7.20 ( 7.25 - 7.35 ) PO2 10mmHg ( 15 - 30mmHg ) PCO2 60mmHg ( 35 - 55mmHg ),（二）慢性胎儿窘迫,小于正常 胎儿估计体重(g)= 宫高(cm) x 腹围(cm)+200,多发生妊娠晚期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病引起 胎盘功能不全或胎儿因素所致。,胎动记数：6次/2小时或减少50%至消失,B超监测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水量 NST (20min)、 4分提示胎儿窘迫,宫高、腹围：,羊膜镜检查：羊水浑浊,胎儿生物物理评分,脐动脉多普勒超声血流异常：,( 30min ),进行性舒张期血流减少/缺失/倒置,无激惹试验 (NST) 20-40 min,胎心电子监护,催产素激惹试验 (OCT),10分钟内连续出现3次以上晚期减速，胎心率基线变异在5次以下，胎动时无胎心加速,无反应型 胎动时无胎心加速或加 速 15bpm、持续时间 15秒、基线变异5bpm,反应型 20 min内, 3次以上 胎动伴胎心率加速15bpm、 持续时间15秒,胎儿电子监护异常,NST无反应型 在无胎动与宫缩时，胎心率180bmp或110bpm 持续10分钟以上 基线变异频率5bpm OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速,NST,OCT,VD,x x x 孕37+5周,19/5,胎儿窘迫对胎儿的影响,妊娠期慢性缺氧,分娩期急性缺氧,缺血缺氧性脑病,脑瘫,胎儿发育及,胎儿生长受限 （FGR）,营养不良,目前累积的证据显示，只有 8%-15% 的脑瘫和分娩有关系。,胎儿窘迫与脑瘫之间的关系,美国NIH指出，“严重智力障碍的主要原因 是遗传性，生化性，病毒感染性，和发育 过程中产生，和分娩过程本身无关。”,六、处理( management ),1. 左侧卧位，持续吸氧( 10Lmin ) 2. 积极寻找原因并予以处理( 阴道检查,FBS ) 3. 停止催产素的输入，应用宫缩抑制药物 4. 尽快终止妊娠,急性胎儿窘迫：尽快改善胎儿缺氧状态,宫口开全： 骨盆各径线正常， BpD达坐骨棘下，尽快阴道助产 宫口未开全：剖宫产,终止妊娠的指征,无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备,剖宫产适应证,胎心基线变异消失伴 FHR 110bpm或 180bpm， 伴羊水胎粪污染度 羊水胎粪污染度，粘稠并伴羊水过少 胎儿电子监护：出现频繁 LD 和 VD 胎儿头皮血分析： pH7.20 出现上述情况之一者，立即剖宫产,六、处理( management ),慢性胎儿窘迫,2、期待疗法： 未足月，尽量保守治疗以延长孕周, 促胎肺成熟，争取胎肺成熟后终止妊娠。,1、一般处理： 左侧卧位，定时吸氧，积极治疗合并症及 并发症。加强胎儿监护，注意胎动。,3、终止妊娠：,应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及 胎儿窘迫程度决定处理措施,妊娠近足月 胎动减少 OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速 胎儿生物物理评分 4分者,终止妊娠的指征,小 结,定义 (definition) 分类 (classification) 原因 (etiology) 病理生理 （Pathophysiology ) 临床表现及诊断 ( Clinical manifestation and diagnosis ) 处理（management ),重 点,掌握胎儿窘迫的临床表现及诊断 熟悉处理方法,THANKS,THANKS,胎儿宫内排出胎粪的比例为 10%，其中胎儿 或新生儿吸入肺内的比例为5%（占所有妊 娠的1/200），造成胎粪吸入综合征（MAS）。 MAS的死亡率为10%（占所有妊娠的1/2000）。,羊水胎粪污染,1.发生率,2.胎儿的成熟度与胎粪的排出,孕10周时肠腔内出现胎粪,孕34周以前很少有胎粪排出,孕40周分娩时胎粪的排出率为30%,孕42周时排出率为50%,Miller等认为，在没有胎心监护异常（例如晚期减速）和脐动脉PH显示胎儿酸中毒的情况下，胎粪并不是胎儿宫内窘迫的指标。,目前的证据并不支持缺氧造成胎粪排出的假说。,3.胎粪与胎儿缺氧,4.胎粪吸入,引起胎粪吸入的呼吸运动有两种，喘息（缺氧引起） 和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。,在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入， 在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。,5. 胎粪吸入综合征（MAS）,胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率达40%。,MAS的危害,胎粪厚，羊水过少，宫内感染，过期产。,无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻， 其中90%以上无症状。 吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重 的并发症。,MAS的高危因素,胎粪吸入一般发生在宫内。,如果FHR正常，不需要处理； 如果FHR异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大, 要做FBS或及时终止妊娠。 分娩时儿科医生要在场。,6.胎粪吸入综合征（MAS）处理,羊水被胎粪污染以后的处理,由合体滋养细胞合成的多肽激素； 妊娠 5-6 W 母血中可以测出， 36-38 W 达高峰并维持至分娩,HPL 4mg/L,胎盘功能低下,