急诊科护理查房浅论

护理教学查房,急诊内科,基本资料：,患者男性，65岁，患者1个小时前误服敌敌畏150ml，家人发现后5分钟病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，个人史及家族史无特殊。 因误服敌敌畏150ml左右，昏迷1小时前来我院就诊，查体：T36.5,P60次/分，R30次/分,Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。 化验：血Hb125g/L, WBC7.4×109/L, N68%, L30%, M2%, plt156×109k/L,既往史：患者否认肺结核、肝炎、高血压、糖尿病等病史。 家族史：父母健在，兄弟姐妹均体健。 过敏史：否认药物、食物过敏史。 个人史：出生在云南，久居在云南，无异地居住史，生活规律。 婚育史：育有1子，体健。,概 述,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。,毒 物 种 类,1.有机磷农药按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷杀虫剂。 2.按 其毒性程度分类： 剧毒：对硫磷（1605） 内吸磷 （ LD 50） （1059）甲拌磷、氧化乐果。 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,毒物的体内过程,毒物进入人体的途径：主要经过消化道，呼吸道，皮肤粘膜三条途径 毒物的代谢：肝脏内浓度最高 毒物的排泄：24小时经肾脏排出，48小时完 全 排出体外,中毒机制,1.主要毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使 乙酰胆碱堆积。 水 解 正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶 无法分解乙 酰胆碱，导致乙酰胆碱在突触间 隙堆积。,临床表现,胆碱能神经包括： 全部的副交感神经节后纤维： 极少数的交感神经节后纤维： 支配效应器细胞膜受体 （如汗腺分泌神经、横纹肌血管舒张神经） 毒蕈碱胆碱能受体 毒蕈碱样症状 全部交感和副交感节前纤维：支配神经节细胞膜上的受体 烟碱-1 胆碱能受体 中枢神经系统症状 运动神经：支配骨骼肌纤维细胞膜上的受体 烟碱-2胆碱能受体 烟碱样症状,临床表现,急性胆碱能危象：毒蕈碱（M)样症状 烟碱（N）样症状 中枢神经系统症状,临床表现,急性胆碱能危象： 毒蕈碱（M)样症状：腺体分泌增加，平滑肌收缩 ，括约肌松弛 表现：1.多汗，流涎，流泪，流涕，多痰，肺部湿啰音 2.胸闷，气 短，呼吸困难，瞳孔缩小，恶 心，呕吐，腹痛，腹泻 3.视力模糊， 尿、便失禁。,临床表现,烟碱（N）样症状：交感神经兴奋，肾上腺髓质分泌。 表现：为皮肤苍白，心率加快，血压高， 骨骼肌神经-肌肉接头 阻断 ，表现 为肌颤，肌无力，肌麻痹，呼吸肌麻 痹，导致呼吸衰 竭。,临床表现,中枢神经系统症状：轻者头晕，头痛，情绪不 稳；重 者抽搐昏迷， 严重者呼吸、循环 中枢抑制而死亡。,急性胆碱能危象的程度分级, 轻度中毒：头晕，头痛，恶心，呕吐，出汗，胸闷，视力模 糊，无力等，瞳孔可能缩小。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的70-50%。 中度中毒：除上述以外，肌束震颤，瞳孔缩小，轻度的呼吸 困难，大汗，流涎，腹痛，腹泻，步态蹒跚，神 志清楚或模糊，血压可以升高。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的5030%。 重度中毒：除上述以外，神志不清，昏迷，瞳孔针尖大小， 肺水肿，全身肌束震颤，大小便失禁，呼吸衰竭。 全血胆碱酯酶活力下降到正常值的30%以下。,其他表现,中间综合征：发生于中毒后2496h或27d，在胆碱能危象 和迟发性神经病之间，故称中间综合征。 主要表现以肌无力为突出，涉及颈肌，肢体近 端肌，颅神经- 和所支配的肌肉，重 者累及呼吸肌。 表现为：抬头困难，眼睑下垂，睁眼困难，复视，颜面 肌咀嚼肌无力，声音嘶哑，吞咽困难，呼吸肌 麻痹，进行性缺氧致意识障碍，昏迷以致死亡,迟发性多发性神经病：有机磷迟发性多发性神经病常在急性中毒恢复后12w开始发病。 首先累及感觉神经，逐渐发展至运动N。 趾端发麻、疼痛 脚不能着地，手不能触物 2w 后 延缓性麻痹足/腕下垂。,其他表现,辅助检查,（1）全血胆碱酯酶活性测定。 （2）毒物检测。 （3）尿中有机磷代谢产物测定。,诊 断,有机磷农药接触史或口服史。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状， 肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观 察。 阳性的实验室检查结果。,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸， 保证呼吸道通畅，予气管插管，人工呼 吸机辅助通气，维持血压。,中毒救治,. 1. 清洗： 脱去污染衣物，以肥皂水或清水冲洗体表，甲床缝隙，毛 发。 经口中毒者应选用胃管反复洗胃，持续引流，由于有机磷 中毒存在胃血胃及肝肠循环，应小量反复彻底洗胃， 洗至洗出液澄清，无味为止，洗胃液总量 10L左右，洗胃 后，可予持续胃肠减压，通过负压吸引胃内容物，减少毒 物吸收。 洗胃液选用清水 3-5%NB ,1:5000高锰酸钾溶液，对硫 磷,马拉硫磷禁用氧化剂，敌百虫禁用碱性溶液。,2.解毒治疗,抗胆碱药：与乙酰胆碱争夺胆碱能受体，拮抗乙酰胆碱的作用。 对抗呼吸中枢抑制，支气管痉挛，肺水肿，循环衰竭。 常用药为阿托品：其用量根据病情轻重及用药后的效应而定。同时 配伍胆碱酯酶复能剂，重复给药，直至毒蕈碱症 状消失，达到阿托品化。 阿托品化：口干，皮肤干燥，心率在100次/分左右，体温略 高37.3-37.5， 瞳孔扩大，颜面潮红，肺部啰 音消失，须维持阿托品化1-3d。 盐酸戊乙奎醚（长托宁）新型的抗胆碱药：宜及早应用，对抗M、 N 和中枢神经系统症状，对M1M3作用强，对M2选择 性弱，（不易引起心率快）。,中毒救治,阿托品与长托宁的区别： 使用长托宁心率不增快，瞳孔不扩大CHE活力恢复较快， CHE可达正常值的50%以上。 使用阿托品，心率快，面色潮红，全身无汗，瞳孔扩大，尿潴留，CHE恢复慢。,中毒救治,磷酰化酶脱磷酰基反应,自动活化：自动脱落整个磷酰基，需数小时或数十小时。 老化反应：脱落部分磷酰基团，仍无酶的活性。 重活化反应：用药物置换作用，使整个磷酰基脱落，恢复酶 活性，是治疗有机磷农药中毒的根本措施。,胆碱酯酶复能剂：对恢复胆碱酯酶活性，对抗肌颤， 肌无力，肌麻痹有效，应早期应 用，在形成“老化酶”之前使用。 常用的氯解磷定 解毒药使用原则：合并、尽早、足量、重复。,综合对症治疗： 中间型综合征的治疗：以机械通气为主。 迟发性多发性神经病的治疗：以营养神经为主,四、救治,1迅速清除毒物： 2应用解毒剂： 胆碱酯酶复能剂解磷定、氯磷定 及早应用、解除烟碱样症状 抗胆碱药： 阿托品 缓解毒蕈碱样症状 原则：早期、足量、快速、反复给药，达阿托品化 阿托品化：瞳孔大、口干、皮肤干、 颜面红、心率快 注意事项：阿托品中毒、阿托品依赖 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液： 3 对症治疗,阿托品化与阿托品中毒主要区别,迅速清除毒物 洗胃、彻底清洗皮肤、头发 病情观察 区别阿托品化与阿托品中毒 应用胆碱酯酶复能剂时注意事项 （早期使用、首次足量、合并用药、配伍禁忌、防外漏） 防止反跳与卒死 维持有效通气功能 一般护理 心理护理 健康教育,五、护理措施,有机磷杀虫药中毒病人常见的护理问题有： 功能性尿失禁； 清理呼吸道无效； 自理缺陷：进食、淋浴或卫生入厕；有皮肤完整性受损的危险。,一 功能性尿失禁,【相关因素】 1类毒蕈碱样作用。 2意识障碍。 【主要表现】 1主诉急于排尿。 2病人在未得到适当溶器前就排尿。 【护理目标】 1尿失禁次数减少。 2排尿正常。 【护理措施】 1评估病人的排尿型态。 2尿失禁者遵医嘱无菌导尿。 3留置导尿管时，保持外阴部清洁，严格无菌操作，每日更换引流袋。 4定时放尿，以训练膀胱功能。 5遵医嘱给予抗胆碱药，如阿托品等，观察有无瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等阿托品中毒症状。 【重点评价】 1药物疗效，如病人尿失禁恢复程度。 2病人是否恢复正常排尿。,二 清理呼吸道无效,【相关因素】 1呼吸道分泌物增多。 2支气管痉挛。 3意识障碍。 【主要表现】 1主诉咳嗽、咳痰、痰液粘稠，不易咳出。 2呼吸增快，呼吸困难、紫绀。 3肺部听诊湿罗音。 4动脉血气分析异常。 【护理目标】 1病人呼吸平稳，表现为呼吸频率、节律、深度正常。 2能有效地排痰。 3动脉血气分析正常。,【护理措施】 1评估呼吸困难的程度及呼吸的频度、节律、深浅度。 2观察病情变化，注意有无呼吸急促、发绀、窒息等症状。 3保持呼吸道通畅： 指导和帮助病人进行有效的咳嗽：经常更换体位，使其保持有利于排痰的位置；拍打病人背部，促进病人排痰。 痰液粘稠者：保持空气中有足够的湿度；保证充足的水分摄入；遵医嘱给予超声雾化；遵医嘱给予祛痰药，注意给药后0.5h内不宜饮水、进食。 对咳嗽无力、反射减弱或昏迷者给予电动吸痰。 有呼吸道分泌物阻塞致窒息先兆者，应立即行气管插管或气管切开，并给予相应的护理。 4呼吸困难、紫绀者，给予高流量持续给氧，以改善缺氧症状。,【重点评价】 1呼吸模式是否改善，如频率、节律及深度。 2能否有效咳嗽、排痰。 3缺氧症状是否改善。 4动脉血气分析是否正常。,三 自理缺陷：进食、沐浴或卫生、入厕,【相关因素】 1活动无耐力。 2意识障碍。 【主要表现】 日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等自理感到吃力，需要他人照顾。 【护理目标】 病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理能力恢复正常。,【护理措施】 1评估病人进行日常生活，如进食、沐浴或卫生、入厕等活动的能力。 2嘱病人卧床休息，以保存体力，卧床期间协助病人进食、床上擦浴、大小便等。 3昏迷病人给予鼻饲流质，以保证能量供给。 4虚弱、疲乏的病人，为减少体力消耗，将所需物品放于易取的地方。 5沐浴或卫生、入厕时有人陪同。 6根据病人的情况，和病人一起制订适宜的活动计划，逐渐增加活动量。 7对昏迷者进行被动运动锻炼，如肢体按摩、被动肢体运动等，防止肌肉萎缩。,【重点评价】 1病人进食、沐浴或卫生、入厕等自理缺陷是否改善。 2能否安全地进行日常生活的活动。,四 有皮肤完整性受危险,【相关因素】 1急性中毒。 2大、小便失禁。 3意识障碍。 【主要表现】 1皮肤变红。 2受压处容易发生褥疮。,【护理目标】 病人皮肤保持完整，不发生褥疮。 【护理措施】 1观察病人皮肤、口腔粘膜有无破损，受压处有无瘀血、发红等褥疮的早期症状。 2加强营养，给予高蛋白饮食或静脉补充高营养，以增高机体抵抗力。 3卧床病人按时翻身，并按摩受压处。 4大、小便失禁或出汗较多的病人，要及时更换衣服、被服，保持床单的清洁、干燥和平整。 5协助清醒病人于晨起、餐后、睡前漱口，为昏迷病人做好口腔护理，口唇干燥涂以后蜡油保护。,【重点评价】 病人皮肤完整性是否保持完好,