2013临床执业助理医师实践技能培训体格检查

临床执业（助理）医师 实践技能培训 体格检查,考 助理执业医师 执业医师 体格检查、基本操作 （第二站）,通过 对病员 进行 问诊、查体（体格检查）、综合分析、诊断、治疗方案、出院。 问诊、查体 诊疗病人首要的、必须的基本功,定义：,体格检查,定义：,体格检查是指医师运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具，客观地了解和评估患者身体状况的一系列最基本的检查方法。,体格检查的方法,4种? 5种?,体格检查的方法,5种: 视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊 过去是4种，增加了嗅诊,体格检查的基本要求：,1.应以患者为中心，要关心、体贴患者，要有高度的责任感和良好的医德修养。 2.检查过程中，应注意避免交叉感染。 3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。,体格检查的基本要求：,4.医师应站在患者右侧。 检查患者前，应有有礼貌地对患者做自我介绍，并说明检查的原因、目的和要求，便于更好地取得患者的密切配合。 检查结束应对患者的配合表示感谢。 5.检查患者时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。,体格检查的基本要求：,6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。 7.体格检查要按一定的顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动患者；力求规范的检查顺序。,体格检查的基本要求：,8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位的对照检查。 9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。,体格检查的特别说明：,1.独立完成； 2.注意“爱伤意识”和“考生素质” （1）检查前有暖手动作，尽量减少被检查者体表暴露时间。 （2）告知被检查者体格检查的内容和配合方法，态度和蔼。,体格检查的特别说明：,（3）着装（工作服）整洁，仪态、举止大方，语言文明。在体检过程中操作规范，认真细致，表现出良好的医生素质。 3.注意病人的体位：坐位、卧位、站位。,2013年 临床执业医师实践技能考试大纲,一、职业素质 (一)医德医风 (二)沟通能力 (三)人文关怀,一、一般检查 一般检查对于了解患者的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义。 它以视诊观察为主要检查方法，有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。 检查的内容包括:性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表现、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。,体格检查,(一)全身状况 1.性别 多数正常人性征明显，性别容易判断 2.年龄 年龄与疾病的发生和预后判断密切相关，所以应该确定 3.生命体征 生命体征是评估生命活动质量的重要征象，包括体温、脉搏、呼吸、血压，它是及时了解患者病情变化的重要指标之一。 (1)测体温 包括口测法、肛测法、腋测法。其中以腋测法应用较多。 腋测法:正常值为3637。C,体格检查,(2)脉搏 指动脉的搏动（一般检查挠动脉） 检查方法:检查者将一手示、中、环指并拢，并将其指腹平放于挠动脉近手腕处，以适当压力触摸挠动脉搏动，至少30秒，并计算出每分钟搏动次数。 应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。,体格检查,(3)血压 指动脉血压 （非常重要的生命体征） 1)检测方法血压测量有两种方法，即直接测量法和间接测量法。 直接测量法:一般用于重症患者，在动脉穿刺后直接测定动脉内压力; 间接测量法:使用血压计进行测量。 血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。,体格检查,2)血压计测量血压的方法与步骤 注意事项：检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡，并在安静环境下休息510分钟。,体格检查,2)血压计测量血压的方法与步骤 先检查血压计水银柱是否在“0“点；然后检查血压计水银柱“0“点、被检查者肘部、与心脏是否在同一水平。 将血压计袖带缚于上臂:气囊中部应对准肱动脉，袖带松紧以恰能放进一个手指为宜，袖带下缘应距肘横纹23cm。 将听诊器膜型体件置于。,体格检查,2)血压计测量血压的方法与步骤 听诊器体件在气袖下面？下缘？ 测血压2次，取两次检查值的平均值为血压值并记录。,体格检查,4.发育(包括身高、体重、头围)和体型正常成人身体上部量与下部量之比约1 : 1 5.营养状态 6.意识状态 7.语调和语态 8.面容表情 9.体位 患者卧位时身体所处的状态。 某些疾病时患者出现的特征性体位，对诊断具有一定意义。常见体位有:自主体位;被动体位;强迫体位。,体格检查,10.姿势与步态 11.体味或呼吸气味 被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义，如饮酒或酒精中毒者有酒味；某些农药中毒的特殊气味。,体格检查,一、一般检查 (二)皮肤检查 检查内容包括:颜色、温湿度、弹性、皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣与肝掌、水肿、皮下结节、溃殇和糜烂、瘢痕和毛发。,体格检查,一、一般检查 (三)淋巴结的检查 检查方法：视诊和触诊。 触诊是检查淋巴结的主要方法 ：将示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。,体格检查,头颈部淋巴结和腋窝淋巴结检查 （1）、头颈部淋巴结 体位正确：嘱被检查者头稍低或偏向检查侧，放松肌肉。 手法正确：检查者手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。 顺序正确：一般顺序为耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。,体格检查,（2）、腋窝淋巴结检查 检查者站在被检者对面，嘱被检查者两臂放松。 检查左侧腋窝淋巴结：检查者应以左手握住被检查者左手腕，将其前臂稍外展，以右手插入右侧腋窝，直达腋窝顶部，自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸，依次检查右侧腋窝的尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群。 （3）、如何描述肿大淋巴结？ 部位、大小（cm3）与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。,体格检查,一、一般检查 (三)外周血管检查 1、脉搏检查 主要是触诊浅表的动脉，一般多检查桡动脉，特殊情况下亦可检查其他动脉(如颈动脉、股动脉、足背动脉等)的搏动。 通常用3个手指(示指、中指和环指)的指腹进行触诊。观察其速率、节律、紧张度、强弱、波形和动脉壁的情况。 2、血管杂音 动脉杂音多见于局部血流丰富(如甲状腺功能亢进症)、血管狭窄(粥样硬化、大动脉炎)。,体格检查,二、头部检查 (一)眼检查 外眼检查: 包括眼睑、巩膜、结膜、眼球运动 瞳孔的大小与形状,体格检查,二、头部检查 (一)眼检查 1、眼球运动检查 检查者置目标物（笔或指尖）于被检者眼前3040cm处，告知被检者头部不动，眼球随目标物方向移动，一般按左、左上、左下、右、右上、右下6个方向的顺序进行。每一个方向代表一对配偶肌的功能 2、眼球集合反射检查 告知被检者头部不动，双眼注视1m以外目标物，然后将目标物逐渐移近距眼球约510cm，正常反应是双眼内聚、瞳孔缩小。,体格检查,3、瞳孔直接与间接对光反射检查 （1）直接对光反射：将光源直接照射被检查者瞳孔，观察瞳孔变化情况。 （2）间接对光反射：以一手立于被检者鼻梁部挡住光线（以防光线照射到被检查之眼而形成直接对光反射），将光线照射一侧瞳孔，观察另一侧瞳孔变化。 正常反应是瞳孔立即缩小，移开光线，瞳孔恢复正常大小。,体格检查,口咽部 扁桃体:,体格检查,三、颈部检查 （一）甲状腺触诊 1、甲状腺峡部触诊：检查者位于被检查者前面，用拇指（或站于被检查者后面用示指）从胸骨上窝向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者做吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块。 2、甲状腺侧叶触诊： （1）前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，被检查者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。,体格检查,（2）后面触诊：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，用示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。 （用同样方法检查另一侧甲状腺）,体格检查,（二）气管检查方法 嘱被检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然直立状态，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，再将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间；或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。 向健侧移位，见于大量胸腔积液、气胸、一侧甲状腺明显肿大等。 向患侧移位，多见于。,体格检查,颈动脉搏动触诊(血管检查)： 检查者用拇指轻置于被检查者一侧颈动脉搏动（甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧）处，以右拇指触诊被检查者左侧颈动脉，或以左拇指检查右颈动脉，触知并比较两侧颈动脉搏动。 （如同时压两侧颈动脉，禁止！）,体格检查,四、胸部检查 (一)胸部体表标志和主要垂直标志线 1、主要胸部体表标志 锁骨上、下窝、胸骨上窝、胸骨角、腋窝。 2、主要垂直标志线 前正中线、胸骨线、胸骨旁线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线。,体格检查,(二) 胸部视诊的内容 1、胸廓外形：桶状胸、扁平胸、鸡胸、漏斗胸。 2、呼吸运动：女性?成年男性及儿童? 3、呼吸频率，呼吸过速（频率20次/分）、呼吸过缓（频率12次/分）。 4、呼吸节律：潮式呼吸、间停呼吸、抑制性呼吸、叹息样呼吸。 5、肋间隙。 6、乳房。 7、心尖搏动。,体格检查,（三）胸部触诊内容和方法 1、胸部（廓）扩张度触诊方法 前胸廓扩张度的测定：检查者两手置于被检查者胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正线两侧对称部位，两手掌和伸展的手指置于前侧胸壁。嘱被检查者深呼吸，以此对比被检查者呼吸时两侧胸廓扩张度是否一致。,体格检查,2、语音震颤触诊 检查语音震颤时，可采用双手或单手进行。检查者用手的尺侧缘放于胸壁的对称部位，嘱患者用同等强度重复轻发低音调“yi”长音，通过单手或双手进行检查，由上而下，左右对比。 3、胸膜摩擦感触诊 检查胸膜摩擦感时，检查者以手掌平放于前胸下前侧部或腋中线第5、6肋间，嘱被检查者深慢呼吸。触到吸气和呼气双相的粗糙摩擦感为阳性，常见于纤维素性胸膜炎。,体格检查,（四）胸部叩诊 1、间接叩诊 （1）以左中指的第一、二指关节作为叩诊板指，平贴肋间隙，并与肋骨平行，贴于叩击部位表面，右手中指指端以右腕关节和掌指关节活动为主，每次叩2-3次，叩击力量均匀，轻重适当。在叩肩胛区时，左手板指可以与脊柱平行。 （2）顺序正确：首先检查前胸，叩诊从第2肋间开始，沿锁骨中线、腋前线，左右对比，上下对比；自上而下，逐个肋间进行叩诊。其次检查侧胸壁，最后叩诊背部。,体格检查,2、叩出右肺下界（肩胛线）移动范围 （1）首先在平静呼吸时，于被检查者右肩胛线上叩出右肺下界的位置。 （2）嘱被检查者深吸气后在屏住呼吸的同时，沿该右肩胛线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为深吸气时的右肺（肩胛线）下界的最低点。 （3）嘱被检查者恢复平静呼吸后，做深呼气并屏住呼吸，然后由下向上叩诊，直至浊音变为清音，即为深呼气的右肺（肩胛线）下界的最高点，测量出最高点与最低点之距离为右肺（肩胛线）下界移动度。 （成人肺下界移动范围：68cm） 一般腋中线及腋后线上的移动度最大,体格检查,（五）胸部听诊顺序及内容 1、顺序：由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部、侧胸部、背部，而且注意上下、左右对称部位进行对比。被检者微张口均匀呼吸；深呼吸有助于发现不明显的体征。 2、正常人能听到哪些呼吸音 （1）气管呼吸音：胸外气管部位； （2）支气管呼吸音：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近。 （3）支气管肺泡呼吸音：胸骨两侧第1、2肋间隙，肩胛间区第3、4胸椎水平以及肺尖前后部； （4）肺泡呼吸音：除上述部位外的肺野部位，