呼吸机相关性肺炎2013指南

呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南,重症医学分会,一、呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated pneumonia VAP）定义及流行病学,定义：气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎属于。 流行病学：国外数据：发生率6%-52%，病死率14%-50%，若病原菌是多重耐药菌或泛耐药菌，死亡率76%；国内：发生率4.7%-55.8%，病死率19.4%-51.6%。 分类：早发VAP，4天；晚发VAP5天。,二、VAP诊断,诊断困难，争议较大,临床诊断：,1.胸部X线可见新发生的或进展性的浸润阴影是VAP常见表现； 2.如同时满足以下至少两项可考虑诊断： 体温38或36 外周血白细胞10×109/L 或4×109/L 气管支气管内出现脓性分泌物 需除外ARDS、肺结核、肺栓塞等疾病,微生物诊断,须在经验性使用抗生素前留取病原学标本。 非侵入性方法：经气管导管内吸引（endotracheal aspiration,ETA） 105CFU/ml为阳性阈值 侵入性方法：进气管镜保护性毛刷（ 103CFU/ml ）和经气管镜肺泡灌洗（ 104CFU/ml ）。 气道分泌物涂片，革兰氏染色。,感染的生物标志物,CRP PCT 1.3-D葡聚糖（BG） 半乳甘露聚糖（GM） 人可溶性髓系细胞触发受体（sTREM-1）,感染与定植的鉴别分析,若细菌浓度低于微生物学诊断标准，仍需结合宿主因素、细菌种属和抗菌药物使用情况综合评估。,血培养和胸腔积液的培养,血培养对VAP敏感性一般不超过25%，血培养阳性，大部分来自肺外，来自肺内不超过10%。 胸腔感染征象则行胸穿。,临床肺部感染评分（CPIS）,1.体温 2.外周血白细胞计数 3.气管分泌物情况 4.氧合指数（PaO2/FiO2） 5.胸部X线示肺部浸润进展 6.气管吸出物微生物培养 2003年Luna等对CPIS修订，去除第六项，称简化CPIS,三、预防,目前已证实多种预防措施科降低VAP的发病率,与器械相关的预防措施,1.呼吸机清洁与消毒： 呼吸回路、传感器、内部回路、机器表面按照消毒管理规定和呼吸机的说明规范进行。 2.呼吸回路的更换：无需定期更换呼吸回路（1A），除非管路破损或污染需立即更换。 3.细菌过滤器：不常规使用（2C） 4.吸痰装置及更换频率：除非破损或污染，密闭式吸痰装置无需每日更换（1B）,与操作相关的预防措施,1.气管插管路径与鼻窦炎防治： 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率（1B） 应用药物可预防鼻窦炎，但是不能降低VAP发病率（2C）,2.声门下分泌物引流 3.气管切开的时机 4.动力床治疗 5.抬高床头使患者半坐卧位 6.俯卧位通气,7.肠内营养 机械通气选择鼻肠管进行营养支持科降低VAP的发病率（2B） 8.控制外源性感染： Larson发现21%医护人员手定植有革兰氏阴性菌，如肺克、鲍曼、阴沟等； Maki随机抽查ICU医护人员手，其中64%定植金黄色葡萄球菌； 加强医护人员手卫生可降低VAP发病率！,9.口腔卫生 10.呼吸机相关性气管支气管炎 发热、脓性分泌物，标本阳性，但无X线改变。,药物预防,1.雾化吸入抗菌药物 不常规使用（2C） 2.静脉使用抗菌药物 不常规使用，应考虑细菌耐药问题。 3.选择性消化道去污染/选择性口咽部去污染可考虑使用（2B） 4.益生菌不建议常规使用来预防,