妊娠期和哺乳期妇女用药（1021）
第七章妊娠期和哺乳期妇女用药,1,河南大学第一附属医院药学部,授课老师：刘蔚 职称：副主任药师 联系电话：0371-27336788,1 、熟悉药物对妊娠妇女的影响 2 、了解药物对胎儿的影响 3 、妊娠期、哺乳期妇女的合理用药（重点、难点）,教学目的和要求,第1节 药物对妊娠妇女的影响 第2节 药物对胎儿的影响 第3节 哺乳期妇女的用药,目 录,3,第1节 药物对妊娠妇女的影响,4,一、妊娠期药动学特点,一、妊娠期药动学特点,早孕反应 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌减少 胃肠排空、蠕动减慢,1.药物的吸收,8,一、妊娠期药动学特点,血浆总药浓降低，结合型减少，游离型增加 血容量、体液量增加 白蛋白减少 配体增加,2.药物的分布,10,肝药酶活性变化不一 部分药物代谢增加（如苯妥英钠） 部分药物代谢抑制（如茶碱类）,3.药物的代谢,13,随妊娠早晚改变 早期心博量肾血流量排泄 晚期肾动脉受压肾血流量排泄,4.药物的排泄,15,17,妊娠期用药的基本原则 必须明确诊断和具有确切的用药指征 权衡利弊，合理用药 尽量选择对孕妇及胎儿无害或毒性小的药物 尽量避免使用新药或擅自使用偏方、秘方,二、妊娠期妇女用药注意,18,妊娠期用药注意,妊娠早期 着床前期：受精卵着床于子宫内膜前 损害严重时，可造成极早期的流产 损害轻微时，胚胎可继续发育且不一定会发生后遗问题 可短疗程服用少数治疗药物 妊娠早期：妊娠3-12周， 各器官高度分化、迅速发育阶段。导致器官系统畸形的最敏感时期，用药应特别慎重。,不同妊娠时期用药特点 13个月内:影响器官和系统发育，造成畸形； 3个月后:牙、神经系统、女性生殖系统功能异常； 妊娠中晚期:药物的不良影响主要表现为发育迟缓和功能紊乱，例如胎儿的神经内分泌紊乱。 。,20,妊娠期用药注意,妊娠中晚期：妊娠4个月至分娩期间 绝大多数器官已形成，致畸可能性减少 尚未分化完全的器官系统（生殖系统、牙齿）仍有可能受损害 神经系统持续分化、发育，故影响一直存在 某些药物对胎儿致畸的影响和其他损害，并不一定表现在新生儿期。用药需慎重,妊娠期用药注意,分娩期(分娩前两周孕妇用药) 分娩镇痛：哌替啶，胎儿娩出前1-4h应用或于胎儿娩出潜伏期使用；吗啡类、阿片制剂明显抑制胎儿呼吸不易采用 麻醉：局麻或硬膜外阻滞麻醉为宜，用药量适当减少1/3 引产和促分娩：缩宫素静滴，麦角不宜使用，垂体后叶素禁用于妊高症及合并高血压孕妇 预防和治疗早产：硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇等子宫收缩抑制剂及吲哚美辛等 预防和控制子痫：硫酸镁，但需注意腱反射情况,第2节 药物对胎儿的影响,23,（一）胎盘对药物的转运功能,1. 胎盘对药物的转运部位,血管合体膜 （由合体滋养细胞、合体滋养细胞基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜和毛细血管内皮细胞组成）,一、胎盘对药物的转运与代谢,24,2. 胎盘对药物的转运方式,简单扩散：为药物转运的主要方式 易化扩散：葡萄糖、铁 主动转运：氨基酸、水溶性维生素、叶酸 胞饮：某些蛋白质类、病毒和抗体 经膜孔或细胞裂隙转运：较少见,26,3. 影响胎盘对药物转运的因素,药物因素： 脂溶性、相对分子量、解离程度、血浆蛋白结合率 胎盘因素： 绒毛膜表面积、膜厚度、胎盘血流量,细胞膜,28,二 胎盘对药物的代谢,存在多种亚型药物代谢酶，能代谢内源物(如甾体类激素)和外源物(环境毒物、药物)等； 地塞米松不经胎盘代谢，用于治疗胎儿疾病；泼尼松经胎盘代谢活性降低，用于治疗孕妇疾病；,29,二、胎儿的药动学特点,1.胎儿的药物吸收,胎儿“羊水肠道循环” 游离型药物为主,30,2.胎儿的药物分布,12周前，水溶性药物在细胞外液分布较多 12周后，脂溶性药物脂肪分布增加 胎肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药 胎儿血脑屏障功能尚差，药物易进入中枢神经系统,31,3.胎儿的药物代谢,胎儿肝药酶缺乏，代谢能力低，一些药物胎儿血药浓度高于母体 多数药物经代谢后活性下降 个别药物经代谢后活性增强，可能致畸,32,4.胎儿药物的排泄,经代谢形成极性和水溶性的代谢物，较难通过胎盘屏障向母体转运 沙利度胺(thalidomide)致畸悲剧，系其水溶性代谢物在胎儿体内蓄积所致,33,三、药物对胎儿的损害,药物致胎儿生长发育迟缓 药物的致畸作用 药物对胎儿损害的分级 A、B、C、D、X,34,第3节 哺乳期妇女的用药,36,1.药物的乳汁转运,母体血药浓度 药物分子量大小 药物的解离度与脂溶性 药物的蛋白结合率,37,2.哺乳期妇女用药注意,药物对泌乳的影响 雌激素类药物、类固醇避孕药、多巴胺及其受体激动药 乳汁中药物对乳儿的影响 哺乳期禁用、慎用的药物,38,3.哺乳期合理用药原则,应严格掌握用药适应证 哺乳妇女用药优化给药时间 必要时监测乳儿血药浓度 酌情暂停哺乳 哺乳期绝对禁止使用的药物 细胞毒性药物、放射性核素、毒麻药品,39,哺乳期合理用药,哺乳期合理用药,妊娠期和哺乳期合理用药-问题？,妊娠期怎样合理用药？,孕期患各种疾病需用药物治疗时亦不肯用药，以致病情加重，其造成的危害不亚于甚至 大于药物对孕婴的危害。 孕期患疾病需用药物治疗，药物选择不合理。引起胎儿畸形或胎儿丢失，增加家庭及社会负担,那末，是否用了某种至畸药，胎儿就一定发生畸形呢？胎儿发生畸形与哪些因素有关呢？,妊娠期合理用药原则,1.生育年龄准备怀孕的妇女用药应慎重，确实有明确的指征，选择对胚胎/胎儿无害的药物。 2.孕妇健康有利于胎儿的正常生长发育，急、慢性疾病的患者应在孕前进行治疗 3.孕期非必需的药物尽量少用，尤其是在孕3个月以前。早期妊娠用药时要非常慎重，对于非急性的疾病，可以暂不用药。 4.孕期患病，必须用药时，应根据病情需要选用有效且对胎儿比较安全的药物。决定用药时，选择同类药物中对胎儿影响最小的药物。用药时清楚了解孕周，严格掌握剂量，及时停药。,妊娠期合理用药原则,妊娠期合理用药原则,5.单独用药而避免联合用药；选用结论比较肯定的药物避免使用比较新的、尚未肯定对胎儿是否有不良影响的药物。 6.孕妇已用了某种可能致畸的药物，应根据用药量、用药时间等因素综合考虑，制定合理处理方案。早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠。对于受孕困难者咨询更应慎重，详细交代后果，避免不必要麻烦。 7.中药或中成药一般可按药物说明书孕妇“慎用”或“禁用”执行 8.使用对胎儿有影响的药物时要权衡利弊。,药物致畸性的判定,判断一个药物是否有致畸的可能应具有以下4项标准： 1. 某一特定的缺陷或畸形的发生率有突然的增高。 2.这种增高与某一新药的广泛应用存在巧合，与该药使用的增加相一致. 3在妊娠早期暴露于该药与婴儿出现独特缺陷之间存在联系 4 所有的孕妇除用某一药物外，不存在其他共同因素，但其出生的婴儿均具有此种独特的缺陷或畸形 只有具备以上特点时我们才能判定该药物与胎儿畸形发生有一定关系。,药物引起胎儿畸形发生取决于：,1.药物的种类（包括半衰期） 2.服用剂量 3.胎龄 4.母体个体差异 5.受精后2周内药物对胚胎的影响是”全”或“无” 6.受精2周8周以内称为“致畸高度敏感期” 7.胚胎各器官对不同药物的毒性反应也不相同,药物引起胎儿畸形发生取决于：,8.并非接受致畸因素的胚胎均出现畸形，与胚胎遗传素质对药物敏感性有关。 9.受精后第9周至足月：神经系统、生殖系统和牙齿仍在继续分化 受到某些药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损 而不是致畸，主要是毒性反应 对中枢神经系统的损害还可表现为胎儿生长受限，LBW和远期功能行为异常等。,药物对妊娠的影响表现为以下结果：,1.受精后1周着床，2周形成胚泡：这一阶段是“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。 2.受精后3-8周是大多数器官分化，发育，形成的阶段，最容易受药物影响，发生严重畸形。 3.受精8周(孕10周)以后至14周(孕16周)仍有一些结构和器官尚未完全形成，用药后也可能会造成某些畸形（腭和生殖器）。 4.孕16周以后药物对胎儿的影响主要是表现为功能异常或出生后生存适应不良。,妊娠期常用药物的FDA分类,妊娠期常用抗生素的FDA分类 抗生素类至今尚无A 类药物！,青霉素类,为 ß内酰胺类药物，阻碍细胞壁的合成，从而达到抗菌的效果。 对孕妇最安全的抗感染药物。首选青霉素（B），如耐药可改用氨卞西林（B）或羧卞西林,头孢菌素类,阿莫西林 与青霉素同为 内酰胺类药物，此类药物多属B类，可通过胎盘，由于孕期肾清除率增高，药物半衰期较非孕期短，头孢菌素一，二，三均较安全。,大环内酯类,红霉素（B），毒性小，可用。阿奇霉素也可以孕期应用。克拉霉素及螺旋霉素均属C 类，应慎用。依托红霉素为红霉素的脂化物，可至肝损害，引起孕期肝内胆汁淤积症，孕期不用。,氨基糖苷类,1. 链霉素（D）有肾毒性和耳毒性，孕期避免使用 2. 庆大霉素（C）孕期可慎用 3. 壮观霉素（大观霉素）为B类，孕期可使用，可作为孕妇患淋病，青霉素过敏者！,其他类抗感染药,克林霉素 B类，可通过胎盘，并造成胎儿血内明显的药物浓度，但孕期应用无致畸报道，故孕期用此药相对安全 抗结核药 孕期结核首选乙胺丁醇（B） 呋喃坦丁（呋喃妥因）B类，孕期治疗泌尿系感染，孕晚期应用可致新生儿溶血。 抗病毒药 阿昔洛韦（B）伐昔洛韦（B）孕期必要时可用。)乳母：药物在乳汁中的浓度为血药浓度的0.64.1倍，但未发现乳儿异常。 利巴韦林（X）有很强的致畸作用，禁用。,抗真菌药物：,1.制霉菌素可口服或局部用药。主要用于白色念球菌感染，如消化道念球菌、鹅口疮、念球菌性阴道炎经及外阴炎等，尚未见对孕妇及胎儿有害的报道。 2.克霉唑栓剂：为广谱抗真菌药，对白色念珠菌的作用比制霉菌素好，主要供外用治疗孕妇念球菌性阴道炎。此药能从阴道少量吸收，在血中很快被破坏，血中浓度很低，无需考虑对胎儿的影响。 3.达克宁：临床应用较广泛，属C 类，孕12周内慎用。,抗寄生虫病药,抗寄生虫病药,甲硝唑对滴虫及厌氧菌感染有良好的治疗效果，很易透过胎盘进入胎儿体内，乳汁也有微量药物泌出，实验研究发现对啮齿类动物有致癌作用，对细菌有致突变作用。一般不主张在早期妊娠应用，但也有报道孕妇早期用药后，并未增加畸胎率，近年来较多文献认为甲硝唑可以在孕期安全使用。孕早期慎用，孕中晚期有确切指征可应用。,替硝唑（B）:本品虽无致畸作用，但可通过胎盘，也可经乳汁排出，故早期妊娠及哺乳期妇女最好不用。 奥硝唑：孕妇及哺乳期妇女用药：妊娠早期（妊娠前三个月）和哺乳期妇女慎用。,抗惊厥药,硫酸镁（B） 安全，对胎儿无致畸作用。新生儿低钙、肌张力低下、嗜睡、呼吸抑制 。胎心监护可出现NST 假阴性 甲基多巴（C） 安全，适用于妊娠并原发性高血压或高血压并发妊高征 硝苯地平（C） 属钙离子通道阻断剂。动物实验有致畸作用，无致癌作用，无致突变性。孕早期慎用。对人类的生殖力影响尚不明确。代表药物有拜新平及安氯地平，此类药物起效慢，作用时间长，不能轻易停药。妊娠中晚期的慢高合并妊高症首选。,降压类,硝苯地平（C） 属钙离子通道阻断剂。动物实验有致畸作用，无致癌作用，无致突变性。孕早期慎用。对人类的生殖力影响尚不明确。代表药物有拜新平及安氯地平，此类药物起效慢，作用时间长，不能轻易停药。妊娠中晚期的慢高合并妊高症首选。,拉贝洛尔（C） 属、受体阻断剂，口服安全，孕期不用静注，因可降低胎盘血流量。口服不降低胎盘血流量，轻中度高血压首选。,降压类,硝普钠（D） 为速效、强效，作用短暂的血管扩张剂，可通过胎盘。用量过大可引起胎儿氢化物中毒及颅压增高。仅用于重度妊高征，其他降压药无效而又急需降压者，产前仅能短期（72小时）内应用。 硝酸甘油：应用于重度高血压者，降压同时降低胎盘阻力，改善胎儿宫内情况。 卡托普利、巯甲丙脯酸对动物有杀胚胎作用，
