围术期过敏及处理--刘振明

,张家港广和医院麻醉科 刘振明,围术期过敏反应及处理,主要内容,临床病例 过敏反应的定义及流行病学 过敏反应的发病机制 围术期过敏反应的常见原因 围术期过敏反应的诊断 围术期过敏反应的处理,病例一,男，50岁，67kg，诊断“脊髓压迫症，腰椎管内占位”，拟行腰椎管内占位切除手术。既往体健，否认药物过敏史。给予芬太尼0.2mg，丙泊酚160mg，利多卡因60mg，维库溴铵6mg诱导插管，听诊双肺呼吸音清，气道压14mmHg。 麻醉诱导后20分钟，手术开始前10分钟给予头孢替安2g ，血压于5分钟内由126/72mmHg下降至65/41mmHg，心率由90次/分升至115-125次/分，气道压为23mmHg。 1 患者出现什么问题？ 2 此时如何处理？,处理,停止输注抗生素 立即给予麻黄素20mg，无明显改善 随后给予肾上腺素100ug 静注，0.030.08ug/Kg/min 持续泵入 血压于10分钟后逐渐上升至105/70mmHg，心率95100次/分 手术医师要求停止手术，择期安排。 1 此时是否应该停止手术？ 2 下次手术麻醉注意什么问题？,ICU及二次手术情况,患者于ICU血流动力学平稳，转入后第二天拔除气管导管 1周后再次择期行全麻手术 麻醉处理： 术前给予苯海拉明 20mg i.v., 氢化可的松100mg 麻醉诱导：舒芬太尼30ug，丙泊酚120mg，万可松7mg 维持用药：七氟烷2%，瑞芬太尼200400ug/h 术中不使用抗生素 手术过程血流动力学平稳，术后安返病房,病例二,男，49岁，100 Kg，诊断“右髋关节置换术后假体周围骨折”，拟行右髋关节翻修内固定术。既往体健，否认药物过敏史。 入室生命体征平稳，给予芬太尼0.1mg，丙泊酚200mg，利多卡因40mg，罗库溴铵50mg诱导，听诊双肺呼吸音清，气道压17mmHg。 手术开始后30分钟予羟乙基淀粉500ml。手术开始后1.5小时：地塞米松5mg，补充异体血悬浮红细胞2 U，自体血回输350ml RBC。手术开始后2.5小时补充血浆1 IU，15分钟后，血压于5分钟内由120/75降至65/41mmHg，心率由90升至115125次/分，气道压：23mmHg。,讨论,出现什么问题？ 如何处理？ 如何避免患者以后出现类似的问题？,处理,立即予麻黄素20mg，无明显改善 肾上腺素50ug 静注，苯海拉明40mg(分次)，地塞米松20mg(分次) 血压于10分钟后上升至105/70mmHg，心率95100次/分 手术继续进行 术毕观察患者皮肤无皮疹等异常，患者清醒，安返病房。,概念,过敏反应 将抗原（或半抗原）再次进入预先致敏的机体并与其特异性抗体相结合而激发的不良反应，称为过敏反应 围术期过敏反应（Perioperative Anaphylaxis）是围术期由于肥大细胞和/或嗜碱性粒细胞突然向全身释放大量介质导致的可能危及生命的急性全身反应。其发生机制、临床表现、严重程度和预后变异极大。,过敏反应的发病机制,尽管两者的发病机制不同，但临床表现及处理方法相同， 因此，均纳入严重过敏反应的范畴。,临床表现 ：ABCDE,A 和 B -（Airway and Breathing） 气道水肿、分泌物增加 喉和/或支气管痉挛 胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀 是本症最多见的表现，也是最主要的死因。,C - Circulation 心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱 然后发展为肢冷、发绀、血压下降，最终导致心跳停止 少数原有冠状动脉硬化的患者可并发心肌梗塞,临床表现 ：ABCDE,临床表现 ：ABCDE,D Disability 先出现恐惧感，烦躁不安和头晕；随着脑缺氧和 脑水肿加剧，可发生意识不清或完全丧失; 恶心、呕吐、腹痛、腹泻，最后出现大小便失禁,临床表现 ：ABCDE,E - Exposure 包括皮肤潮红、瘙痒，继以广泛的红疹/荨麻疹/或血管神经性水肿,常是过敏性休克最早且最常（80%）出现的征兆 可能不明显，但也可能非常显著 可能仅有皮肤（红斑或红疹或荨麻疹）或/和粘膜表现 血管性水肿与荨麻疹类似但是可导致深部组织水肿，可出现于眼睑、嘴唇，有时出现在口腔与咽喉 大多数过敏反应仅有皮肤表现而并不发展为过敏性休克。,麻醉患者发生过敏反应最常见的起始症状为：脉细、通气困难、血氧饱和度下降，ETCO2下降。此外，心动过速、低血压、气道阻力增加也是常见表现，但是容易与药物过量、其他药物副作用以及麻醉过浅等混淆。 无皮肤症状不能排除过敏反应，部分患者可能仅表现为突发心脏骤停。当过敏反应仅有单一系统表现，如支气管痉挛或心动过速并低血压时，容易误诊。,分级,级：主要为皮肤征，如红斑、风疹，伴或不伴血管性水肿。 级：皮肤征及中等程度的多器官受累，如低血压伴心动过速、支气管高反应性如咳嗽、通气困难。 级：严重的危及生命的多器官受累，如休克、心动过速或心动过缓、心律失常、支气管痉挛。皮肤征可能仅在动脉血压恢复后出现。 级：心跳骤停、呼吸骤停。,常见过敏原,欧洲：在引起围术期过敏反应的原因中，NMBA 占50-70%，乳胶12-16.7%，抗生素15%，由此往下为染料、镇静药、局麻药、阿片类药物、胶体、抑肽酶、鱼精蛋白、洗必泰、NSAIDs 等 中国：目前有关围术期过敏反应的研究，国内尚无大样本的权威资料。有文献报道，引起医源性过敏反应的主要过敏原依次为中成药制剂、抗生素和血制品。,非去极化肌松药（NMBA）,可引起变应性和非变应性过敏反应。 琥珀胆碱诱发过敏反应的几率最高，随后为阿曲库铵、米库氯铵，潘库溴铵和顺式阿曲库铵最低 目前研究认为其过敏反应与其中的四价或三价铵根离子有关。NMBA特异性IgE的产生可能是由于既往接触，也可能是由于交叉致敏。 可直接释放组铵，释放量与药物剂量、注射速度和病人特质相关。,全麻诱导期间阿曲库铵致过敏性休克并急性冠脉综合征一例,全麻诱导期间罗库溴铵过敏致死,乳胶过敏,1997年8月，美国FDA收到了超过2300例和乳胶制品有关的过敏事件包括225例过敏反应，53例心跳骤停和17例死亡。 与遗传因素相关，此外多次手术的脊柱裂的患儿、多次手术的成年人、长期留置导尿管的患者、医务工作者、对一些植物（特别是热带水果和植物如猕猴桃、香蕉、牛油果、腰果和垂叶榕）过敏的患者（乳胶-水果综合症）都是乳胶过敏的高危人群。,在妇产科手术中发生过敏，要考虑乳胶过敏。手套的乳胶颗粒在术中脱落，聚集于子宫，注射催产素后子宫收缩可能造成大量乳胶颗粒突然入血，引起过敏。,产科手术中乳胶过敏致死一例,全麻诱导时乳胶严重过敏一例,抗生素,引起过敏的抗生素主要有青霉素、头孢菌素、万古 霉素、喹诺酮类。 最新的荟萃分析发现对青霉素和阿莫西林过敏的患 者，对一代头孢菌素和头孢孟多过敏的机率增加。 万古霉素：通常与快速 注射有关，表现为红人 综合征。,美洛西林/舒巴坦钠皮试阴性患者第二次用药过敏死亡一例,镇静药,戊硫代巴比妥过敏率较高 丙泊酚：由于溶剂中含卵磷脂，不建议用于大豆或鸡蛋过敏的患者。但目前在临床工作中尚未得到证实。但有大量临床病例报告。 咪达唑仑、氯胺酮、依托咪酯引起的过敏反应极少。异氟醚、七氟醚过敏仅有个案报告，尚无对地氟醚过敏的报告。,全麻过程中乳胶和七氟醚致过敏性休克一例,阿片类药物,危及生命的过敏反应极少，吗啡、哌替啶和磷酸可待因能够非特异性的激动皮肤肥大细胞，引起瘙痒、风疹和轻微血压下降，但其不引起心肺的肥大细胞和嗜碱性粒细胞活化。 吗啡与NMBA过敏患者的IgE有强烈的交叉反应，但是由于阿片类麻醉药是单价基团，不能与肥大细胞上的两个IgE同时结合，所以不能引起临床症状 皮试有助于诊断， 但特异性IgE抗体检测无意义。,全麻诱导后发生芬太尼严重过敏并肺水肿一例,局麻药：,过敏反应少，严重过敏反应在酰胺类和酯类局麻药中均有报道，但酯类引起过敏的可能性更大。过敏反应可能生产过程中添加的防腐剂有关。,利多卡因表面麻醉导致严重过敏一例,胶体,明胶和右旋糖酐的过敏率大于白蛋白和羟乙基淀粉。尿素联明胶过敏率大于改良液体明胶。 右旋糖酐的过敏与IgG相关，可通过预先注射右旋糖酐半抗原预防，但仍有极少数病例发生严重过敏反应。,血制品,交叉配合试验阴性的输血病例中，约有13%的患者可能发生非溶血性变态反应，与病人的过敏体质有关。严重过敏性休克的发生率约为1:2000047000单位血制品。 有国外研究报道，在输血不良反应中，过敏反应占17%，其中输注RBC的占45.1%，FFP为24.2%，血小板为29.7%，血浆汇集血小板为0.7%，冷沉淀为0.3%。,全麻手术中输血引起过敏性休克及冠脉痉挛一例,染料,如亚甲蓝、专利蓝 、异舒泛蓝。因为其导致的过敏发生迟（注射后30min）、持续时间长临床诊断困难。 皮试和嗜碱性粒细胞活化试验可用于检测，但针刺试验假阴性率较高，推荐对阴性患者追加皮内试验。,乳腺癌淋巴结活检手术中专利蓝过敏四例,诊断,临床表现 牢记三联症：皮疹、休克、气道痉挛水肿 绝大多数患者均伴随皮肤症状，如皮肤潮红或荨麻疹，但没有皮肤体征并不能排除过敏的发生。 当术中不明原因的发生低血压或支气管痉挛，应高度怀疑严重过敏反应，除非存在非常明确的可能原因。,似乎出现过敏反应甚至是过敏性休克的表现是十分明显而易于诊断的。但是，在实际工作中麻醉医生往往不能及时的诊断出过敏反应的存在，甚至忽视过敏反应的发生。原因可能是麻醉医生更倾向于将各种主诉和体征的改变和麻醉及手术相关联，进而从这些方面找寻原因。 心律增快易于认为是麻醉过浅镇痛不足而给予阿片类药物。血压下降更多考虑手术出血或者是牵拉反应而加快输液。出现心律失常往往考虑是否病人本身有心血管方面的疾病。气道阻力增加及呼吸末二氧化碳值降低首先会考虑气道方面的原因，但往往不能第一时间诊断是有过敏反应导致。所以在麻醉过程中出现过敏性休克有其特殊性。由于过敏性休克发生突然而且发展迅猛，如不能及时的诊断及时的正确的处理，后果将是十分严重的。,故对术前有过过敏史、遗传过敏症和患有哮喘的病人要特别提高警惕。在麻醉医生注射药物后或者手术医生放置乳胶导管、骨水泥、伤口冲洗等过程中发生病人生命体征的改变时均需要考虑是过敏性休克的可能。如果两者间有时间先后的关联，且查体发现有皮肤潮红或者皮疹，听诊发现双肺有干湿性啰音则应当立即按过敏性休克进行处理。,体内生化检查,早期血浆组胺升高证实患者体内有组胺释放。当机体出现对某种药物过敏时，体内组胺浓度迅速达到高峰并随之下降，半衰期约20分钟 类胰蛋白酶在严重过敏反应发生后15分钟1小时达高峰，并缓慢下降，半衰期90分钟 组胺浓度升高提示肥大细胞和或嗜碱性粒细胞激活，而类胰蛋白酶浓度升高则仅提示肥大细胞激活 测定组胺和类胰蛋白酶浓度有助于诊断麻醉中严重过敏反应,体外生化检查,通过放射性变应原吸附试验（RAST）证实IgE抗体存在 该试验用于证实患者对肌松剂过敏，适用于确诊变应原而无法做皮肤试验者 其结果与皮肤试验的符合率为80% 目前测定特异性IgE仅限于肌松剂、硫喷妥钠和天然乳胶,体外生化检查,嗜碱性粒细胞活化试验（CAST） 通过流式细胞术( FCM )分析CD63的表达来确定活化嗜碱性粒细胞是诊断速发型超敏反应的一种有效、安全的体外检测方法,高危人群,对任何一种麻醉用药过敏的患者。 曾在麻醉或手术中，发生难以解释的危及生命的情况者。理论上，任何怀疑有围术期过敏史的患者术前应当完成全面的过敏原检测。,反复手术的成年患者或者患儿（特别是患脊柱裂或泌尿生殖系统异常的患儿），长期留置导尿管的患者，对热带水果过敏的患者（牛油果、猕猴桃、香蕉、甜椒、甜瓜、菠萝、无花果、菠萝、木瓜等）都是乳胶过敏的高危人群。 与传统观念相反，遗传性过敏症患者、以及对某种药物过敏，但该药物用于围术期的可能性很小的患者并不属于高危人群,预防,尚无某种术前用药可以有效防止围术期过敏 过敏史不明的急诊手术患者，应尽量选用局部麻醉，如行全麻，应尽量使用吸入麻醉药。 当怀疑患者对某种NMBA过敏时，应当避