儿科学-液体疗法

复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点； 2、不同病原体所致肠炎的临床特点： 秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样 水便，全身中毒症状不重，常伴脱水酸中毒。 夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便； 常伴脱水酸中毒。 夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒症状重； 脓血或粘冻样便； 常伴恶心呕吐。,液体疗法 Fluid Therapy,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量： 年龄越小，水分占体重的比例越大 新生儿为 80% 年长儿为 65% 成人为 60%,体液的分布： 体液：细胞内液 间质液,血浆,间质液,细胞内 液,血浆,细胞外液,各年龄期体液的分布 （年龄越小，细胞外液的量相对越多）,新生儿80%,-1岁70%,2-14岁65%,成人55-60%,各年龄期体液的分布（占体重的%）,体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。 新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高； 血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液： Na+、Cl-、Hco3-,细胞内液： K+、Mg、Hpo4- 蛋白质,水代谢的特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。 不显性失水相对多：约为成人的2倍 消化道液体交换快 水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。 水代谢调节功能较差：肾、肺。,年龄,需水量（ml/kg）,1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,（一）脱水 指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5% (30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5%-10% (50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10%-12% (100-120ml/kg),脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度； 皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环： 心率、血压、 脉搏、肢温、 体温、尿量。,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,口唇干燥、皲裂,皮肤弹性下降：,脱水程度 轻度 中度 重度 失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg 症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿 精神 稍差 差 极差 皮肤粘膜 稍干 干 极干 皮肤弹性 稍 差 发灰, 花纹, 极差 前囟、眼窝 稍凹 明显凹 深（极明显）凹 眼泪 有 少 无 口唇 稍干 干 极干 四肢 尚暖 稍凉 厥冷 循环异常 无 可有 BP下降,P细速 神经异常 略烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。 特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无 变化。,等渗性脱水,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：脱水症状严重，容易发生休克；,低渗性脱水,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少 血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,高渗性脱水,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,低渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,高渗性脱水 电解质损失水,组 织 间 隙,血 浆,细 胞 内 液,等渗性脱水 电解质损失 与水成比例,不同性质脱水的临床特点,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水 原因和诱因 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红 温度 冷 冷 高 弹性 极差 稍差 尚可 粘膜 湿 湿 干 口渴 不明显 明显 显著 神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,（二）酸碱平衡紊乱,吐泻时丢失大量碱性肠液； 进食少及肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体； 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积； 脱水肾血流量减少肾排酸能力下降酸性代谢产物堆积。,原因,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 呼吸深大， (Kussmauls breathing)， 呼气凉、有酮味 口唇樱红 恶心，呕吐,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 进食少，入量不足; 肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,原因,低钾血症 血清K+3.5mmol/L,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症,低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振 骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹； 平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失； 心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰； 心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； 碱中毒。,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状 血液稀释, 酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状 血液浓缩, 酸中毒时离子钙增多,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,三、液体疗法常用溶液,5%NaHCO3,10%或5%GS,0.9%Nacl,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量） 电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱） 混合溶液（见表） 口服补液盐（ORS液）,1）0.9%NaCl(生理盐水）； 2）碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张） 1.4%(1张）, 11.2%乳酸钠 (6张）1.87%（1张）； 3）10%氯化钾(8.9张），浓度0.3%； 4）0.9%氯化铵等渗液。,血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子: HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5,阴离子:HCO3- 27 (mmol) Cl- 103 HPO4= 1 SO4= 0.5 有机阴离子 19.5,张力：溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力. 等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆. 如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液, 100ml内含钠150mmol。,等渗与等张,等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。 等张溶液：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。 0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。 在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。 如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。,常用混合溶液的张力,NS : 10%GS : 1.4% SB 液体张力 2:1 等张液 2 1 4:3:2液 4 3 2 2:3:1液 2 3 1 2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,口服补液盐（ORS溶液）,ORS成分: NaCl 3.5g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g 葡萄糖 20.0g 加水至1000ml 其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。 应用时一般需要稀释。,口服补液盐（ORS溶液）,优点： 渗透压接近血浆. 含有Na+ 、K+ 、Cl-，可纠正丢失量； 口味易被小儿接受； 枸橼酸钠可纠正代酸； 2%葡萄糖促进Na+及水最大限度的吸收。,ORS液的缺点,液体张力较高（2/3张）. 不能作为维持液补充. 对新生儿和婴幼儿而言，Na+的浓度较高 (宜适当稀释).,液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的,口服补液,适应症： 相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正) 皮肤弹性(12小时恢复),第一天的补液方法,用总量 1/2 1/2,第一天的静脉补液,掌握三定原则： 定量：解决补多少的问题； 定性：解决补什么的问题； 定速：解决怎么补的问题。,定量：根据脱水的程度确定应补多少 轻度脱水：90-120ml/kg 中度脱水：120-150ml/kg 重度脱水: 150-180ml/kg,轻度50ml/kg 累积损失量 中度 50-100ml/kg 重度100-120ml/kg