傅小龙-petct指导下食管癌的综合性治疗20111217(广州傅小龙)
PET/CT在食管癌治疗中价值,复旦大学附属肿瘤医院 傅小龙 2011年12月17日，广州,内容,在诊断和临床分期上价值 监测疗效和评估预后方面的价值 在指导放疗计划设计方面的价值 原发病灶靶区确定 转移淋巴结的确定,Radiotherapy and Oncology 2010 97 165-171,CT，PET对食管原发病灶的诊断价值,PET诊断食管癌原发病灶敏感性：68-100%，假阴性多数发生在T1-2特别是T1a,CT，PET对食管癌淋巴结转移的诊断价值,诊断敏感性：11-93%(CT),30-93%(PET),50-87%(PET/CT)，均低于EUS 诊断特异性：71-100%(CT),79-100%(PET),87-100%(PET/CT),M分期价值,敏感性 67% 特异性 97% 骨转移 高敏感性 肺和肝脏转移：高度特异性 脑转移：敏感性低,治疗方法选择参考因素：1）一般情况； ）病期； ）组织学类型;）病变范围； ）病变部位,Prediction of Tumor Response to Neoadjuvant Therapy in Patients with EC with FDG PET: A Systematic Review,Radiology 2010 254 707-17,所有治疗结束后2-12周进行： 优点：可以避免治疗相关性PET反应 缺点：失去治疗的调整机会 放化疗治疗过程进行： 优点：有机会调整治疗策略 缺点：可能受治疗相关性因素影响 在治疗前、中、后各进行一次：,三项对食管腺癌患者的研究： 化疗前和第一疗程化疗结束后两周进行PET或PET/CT扫描，以SUV平均值下降35%为阈值可以预测患者的疗效1-3。 存在问题： 1、评价的时间点？（如在第一周期化疗后4周评估）可以导致完全相反的结果4。 2、持续数周到数月的放疗相关性损伤是否造成对PET检测结果有影响？ Ribi等5报道了一项多中心试验的结果，66例进展期食管癌在同步放化疗结束后进行第二次FDG-PET扫描，以SUV平均值下降40%来预测组织病理学缓解的敏感性为70%，特异性仅为50%。 1 J Clin Oncol. 2001;19:3058-65.2 J Clin Oncol. 2006;24:4692-98.3 Lancet Oncol. 2007;8:797805. 4 Eur J Nucl Med Mol Imaging.2008 5 J Clin Oncology. 2007;25(suppl):219S,145例 50Gy/25F+3-4周期化疗 GTV：（CT和EUS） CTV: GTV上下2cm GTV前后左右1cm PTV: CTV上下1cm CTV前后左右0.5cm 不做淋巴结预防,Button MR et al. red journal.2009,73:818,英国wales大学：局部照射就足够的（回顾性分析）,中位生存：15月 照射野内失败： 55例 远处转移（或合并局部复发）：27例 野外区域复发： 3例,通过对根治性化放疗同步治疗后首发失败部位的分析来评价食管癌放疗外放范围是否适合？,结论：依据以上布野原则，边界外放是足够的。今后需要重点处理GTV复发和远处转移问题。,GTV确定方法,食管片 内窥镜（包括腔内超声） CT扫描 PET/CT,目的：比较不同方法测定病变长度与术后病理标本所示差异。 材料和方法：食管癌病变长度的黄金标准为手术切除食管癌标本经过10%福尔马林固定24小时，沿纵轴解剖手术标本并肉眼确定肿瘤边界（按照该单位先期研究10%福尔马林固定的回缩比例反推）。CT上所显示食管肿瘤病灶标准：含气：大于5mm，不含气：大于10mm 结果：74例患者，胸部CT、食管吞钡造影和食管内窥镜检查所获得病变长度与病理长度比较符合率分别为42%,55%和73%。 结论：内窥镜镜检长度和吞钡造影长度与食管癌实际病灶长度接近，但CT测量食管癌病灶长度与实际的差距甚大。常常过长的估计了食管癌病变长度。,肿瘤预防与治疗杂志 2008 59-61,不同方法测量食管癌病变长度的一致性分析,Improving Observer Variability in Target Delineation For Gastro-oesophageal Cancer-the Role of 18FDG Positron Emission Tomography/Computed Tomography,Clinical Oncology 2008 20: 631-8,观察指标： 病变长度，体积（排除累及淋巴结），不同时间或不同人勾画的体积空间重合度,结论： PET信息参与显著提高了靶区勾画的一致性。,研究背景,SUV值的不确定性,设备特异性,空间分辨率,图像采集方式,衰减校正方法,图像重建方法,个体特异性,肿瘤的代谢活性,细胞密度,血管密度,肿瘤大小,周围组织的代谢活性,研究技术线路图,患者入组,常规分期检查,18FDG-PET/CT检查（包括局部CT增强扫描）,能手术,不能手术,剔除,术后病理检查,术后2-3周行放疗体位下CT扫描,临床病理对照分析，勾画靶区,食管癌根治术+三野淋巴结清扫(标记),观察指标(1) 原发灶长度,LCT, L20, L40, L2.5, L40%和Lsurg 不同方法评价的原发灶长度与手术信息所确定的原发灶长度比较的融合指数。即： CICT&surg=L²CT&surg/(LCT*Lsurg) CI20&surg=L²20&surg/(L20*Lsurg) CI40&surg=L²40&surg/(L40*Lsurg) CI2.5&surg=L²2.5&surg /(L2.5*Lsurg) CI40%&surg=L²40%&surg/(L40%*Lsurg),CI=B2/(A*C) A=Lx B=Intersection C=Lsurg,A,B,C,观察指标(2) 原发灶体积,GTVCT, GTV20, GTV40, GTV2.5, GTV40%和GTVsurg 不同方法评价的原发灶体积与手术信息所确定的原发灶体积比较的融合指数。即： CICT&surg=GTV²CT&surg/(GTVCT*GTVsurg) CI20&surg=GTV²20&surg/(GTV20*GTVsurg) CI40&surg=GTV²40&surg/(GTV40*GTVsurg) CI2.5&surg=GTV²2.5&surg /(GTV2.5*GTVsurg) CI40%&surg=GTV²40%&surg/(GTV40%*GTVsurg),C,A,B,CI=B2/(A*C) A=GTVx B=Intersection C=GTVsurg,不同方法勾画原发灶GTV的长轴范围差异,GTVCT GTV20 GTV40,GTV2.5 GTV40% GTVsurg,综合考虑长轴范围和总体积，GTV20法(SUVbgd+20%(SUVmax(slice)-SUVbgd)为阈值)可能是最准确反映肿瘤原发病灶信息的方法。 但因无法获得食管癌横断面黄金标准，故建议在勾画食管癌原发病灶GTV时应综合参照GTV20和CT的横断面信息。,结论,Radiother Oncol. 2009,93(3):441-6,淋巴结,CT 诊断依据：淋巴结短径是否10mm 正常和转移淋巴结的大小范围存在交叉，故这一标准正确与否尚存争议 准确度：4588% EUS 诊断依据：满足以下条件中两个及以上：边界清、圆形、不均质低回声、大于10mm 主观标准，易出现诊断误差 有报道1/3的食管癌患者因探头无法通过狭窄处而不可能进行完整的肿瘤分期 ，使用受限 准确度：5881%,敏感性83.3-95.5%，特异性62.5-93.7%，准确性86.7-92.8%， 在敏感性、准确性上较PET和CT都更胜一筹,PET/CT:,16例食管癌患者手术后肿瘤状态列表,共摘除淋巴结144组(452个)，其中有9例患者的21组(33个)淋巴结出现转移,18FDG PET/CT的SUV诊断食管癌淋巴结组转移的ROC曲线,SUV=2.36,应用PET/CT与CT诊断淋巴结转移价值比较,Int J Radiation Oncology Biology Physics 2011 in press,小结,PET/CT显著提高了食管癌原发灶发现率 PET/CT诊断食管癌淋巴结转移敏感性尚待提高，特异性稍优于CT 尽管PET/CT有非常大的预测新辅助治疗有效性的可能，目前尚不能常规推荐临床使用 不同中心应该摸索自己的PET/CT的定量数据,
