临流行性脑脊髓膜炎

流行性脑脊髓膜炎,Epidemic cerebrospinal meningitis,Introduction,流脑：由脑膜炎球菌（脑膜炎奈瑟菌）引起的一种化脓性脑膜炎，是一种急性呼吸道传染病 临床特征：突起高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤粘膜瘀点瘀斑，颈项强直等脑膜刺激征；脑脊液呈化脓性改变；严重者可有败血症休克和脑实质损害 冬春季节多见，儿童易患,Etiology,脑膜炎球菌，奈瑟菌属，G 双球菌 仅存在于人体，只能从人类转铁蛋白和乳铁蛋白获取生长必需的铁 需氧菌，培养用血琼脂培养基 致病力：内毒素 自溶酶，外界生活力很弱，采标本后须立即送检,Etiology,荚膜多糖：依据其抗原性的不同，分为13个血清群A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K、L 脂寡糖抗原（LOS）：主要致病因子， 外膜蛋白型特异性抗原（Opae）： Opa刺激机体产生杀菌抗体 菌毛抗原：与致病有关,抗原成分,Epidemiology,传染源： 带菌者和患者为主要传染源，引起流行者主要为A群。 隐性感染：显性感染 1000：15000：1,无症状带菌者6070,上呼吸道感染型和出血型30,典型流脑病人1%,Epidemiology,传播途径： 呼吸道 间接传播很少，但2岁以下可通过密切接触传播,Epidemiology,易感性： 5岁以下尤其是6m2y的儿童发病率最高 病后对本群病原菌有持久免疫力,Epidemiology,流行特征 冬春季节（115） 周期性流行：35年小流行，710年大流行 发病年龄组的变化,Epidemiology,流行的有利条件：长期室内生活 空气不流通 人口流动 上呼吸道病毒感染,脑膜炎双球菌,鼻咽,血,毒血症 菌血症,发热,瘀斑,脑、脊髓,毛细血管壁损害,脑膜炎,脑膜刺激症,化脓性脑膜炎,脑水肿,弥漫性血管内凝血,头痛 呕吐 呼吸衰竭 意识障碍 抽搐,脑疝,血栓形成,回心血量减少心排出量减少,释放纤维蛋白溶酶,PLT、FT减少,血压下降,凝血功能不良,继发纤溶,休克,出血,Pathogenesis,影响发病的因素,1.免疫力（特异性抗体） 2.先天性IgM缺乏 3.补体缺乏（SLE、多发性骨髓 瘤、肾炎、后期肝病） 4.备解素缺乏 5. 上呼吸道病毒感染,细菌毒力 A、B、C,Pathology,败血症期：,血管内皮损害，血管壁炎症，坏死，血栓形成，血管周围出血；皮肤粘膜，心，肺，肾，胃肠道，肾上腺皮质出血；心肌炎，肺炎，脑水肿,脑膜炎期：,软脑膜、蛛网膜血管充血、出血、炎症、水肿，脑神经损害,暴发性脑膜脑炎型：,脑组织坏死、充血、出血、水肿,慢性：脑积水,大脑和脑膜的表现,华佛综合征 肾上腺出血 A肾上腺血块 B肾脏,Clinical features,普通型：90 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,潜伏期110天，一般23天,普通型,前驱期（上呼吸道感染期）,多无 持续12d,普通型,败血症期：,寒战高热等毒血症状 瘀点瘀斑：70 脾肿大（少） 持续12d,出血性皮疹,普通型,脑膜炎期：,高热 毒血症状 CNS症状：头痛、呕吐、烦躁不安， 脑膜刺激征 重者有谵妄、神志障碍、抽搐 持续25d,颈强直和头回缩,普通型,恢复期：,体温正常 瘀点瘀斑消失 症状好转 13周,Clinical features,普通型 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,休克型,多见于儿童，急，寒战高热 毒血症状：头痛、呕吐、烦躁不安、精神萎靡 全身广泛瘀点瘀斑，迅速融合成大片伴中央坏死 循环衰竭 大多无脑膜刺激征 并发DIC CSF正常,皮肤坏死、坏死性紫癜,皮肤溃疡、疤痕疙瘩,DIC患者严重的皮肤出血,DIC：血片,Clinical features,普通型 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,脑膜脑炎型,多见于儿童，脑实质损害明显 高热、头痛、呕吐、意识障碍加深、迅速昏迷 反复惊厥、病理反射阳性 BP、HR、呼吸不规则，瞳孔忽大忽小，眼底静脉迂曲甚至视神经乳头水肿 脑水肿，脑疝，呼吸衰竭,Clinical features,普通型 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,轻型,流脑流行后期 症状轻微： 低热，轻微头痛，咽痛 皮肤粘膜有少数小出血点 脑膜刺激征（） CSF正常 咽培养（）,Clinical features,普通型 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,婴幼儿流脑,临床表现不典型 呼吸道和消化道症状 烦躁不安，尖声哭叫，惊厥，囟门隆起 脑膜刺激征不明显,Clinical features,普通型 暴发型：休克型、脑膜脑炎型、混合型 轻型 婴幼儿流脑 老年流脑,老年流脑,暴发型发病率高 上呼吸道感染多见，意识障碍明显，皮肤粘膜瘀点瘀斑发生率高 病程长（10d），并发症多，预后差，病死率高 WBC不高,Lab Findings,Blood：,WBC20×109 中性粒细胞8090%,Lab Findings,CSF：,颅内压升高 混浊 WBC1000*106 以多形核为主 蛋白质增高 糖及氯化物明显减低,化脓性脑脊液,Lab Findings,细菌学检查,涂片检查：瘀点、CSF 细菌培养：血、CSF 药物敏感度试验,Lab Findings,免疫学检查,特异性抗原或抗体 CSF 2微球蛋白：早期诊断 鲎溶解物试验 Limulus Lysate Test（LLT）：检测内毒素，G菌,Diagnosis,流行病学资料 临床表现 实验室检查,冬春儿童流行病 热痛吐瘀脑膜征 四高二低病原菌,Diagnosis（病例定义）,确诊病例 confirmed case ：分离到奈瑟脑膜炎球菌 推断病例 presumptive case ：革兰阴性双球菌 可能病例 probable case ：抗原阳性、培养阴性,Differential diagnosis,其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金葡菌 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 虚性脑膜炎,结核性脑膜炎,多有结核史、或接触史 无季节性、起病慢 CSF： WBC以LC为主， pro ， Glu ，Cl ，涂片见抗酸杆菌 胸片：见结核灶 结核菌素试验:+,Differential diagnosis,其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 虚性脑膜炎,流行性乙型脑炎,儿童，78月 突起高热惊厥，昏迷，无皮肤粘膜瘀点 CSF：澄清， WBC（50500）×106 以淋巴细胞为主，蛋白轻度升高，糖正常或稍高，氯化物正常 特异性IgM抗体阳性,Differential diagnosis,其他细菌引起的化脓性脑膜炎：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，今葡菌 结核性脑膜炎 流行性乙型脑炎 虚性脑膜炎,虚性脑膜炎,败血症、伤寒、肺炎、恶性疟、斑疹伤寒等严重全身性感染常因高度毒血症而发生脑膜刺激征 CSF：仅压力升高，其他正常,并发症,中耳炎 化脓性关节炎 心内膜炎心包炎 肺炎 眼内炎,疾病晚期的膝关节炎,虹膜脉络膜炎,后遗症,硬膜下积液 脑积水 脑神经损害（动眼神经麻痹，耳聋，失明） 肢体瘫痪 癫痫或精神障碍,继发于脑膜炎的斜视,与预后差有关的因素,暴发型 2岁以下婴幼儿，高龄患者 流行高峰时发病者 有反复惊厥，持续昏迷者 治疗较晚或不彻底者，且易出现并发症及后遗症,Treatment（普通型）,一般治疗: 病原治疗：疗程57d 对症治疗:,原则：早诊断早治疗,一般治疗,空气流通 流质饮食、适当液体输入 神志障碍者，加强护理：防治感染 惊厥者，防舌咬伤 呕吐者，防吸入 吸氧,病原治疗,1、青霉素G：敏感，1030，大剂量，快速静脉滴注或推注 2、氯霉素：敏感，易通过血脑屏障，3050，骨髓抑制 3、头孢菌素：三代头孢，CSF浓度高，毒性低，抗菌谱广 4、磺胺：耐药率1020， CSF浓度高，5080,对症治疗,高热降温 颅内高压脱水,Treatment（休克型）,早期应用有效抗生素：青霉素G 迅速纠正休克：扩容、纠酸、给氧、血管活性药物 肾上腺皮质激素：氢化可的松300500mg 或DXM1020mg，iv drip，2d 抗DIC治疗：肝素，补充凝血因子 保护重要脏器,Treatment（脑膜脑炎型）,早期应用有效抗生素 减轻脑水肿防止脑疝：甘露醇，高渗葡萄糖，肾上腺皮质激素 治疗呼吸衰竭：呼吸兴奋剂，气管插管，辅助呼吸 治疗高热及惊厥：亚冬眠疗法 氯丙嗪、异丙嗪，冰敷,Prevention,早期发现和隔离病人 流行期间做好宣传工作 流脑菌苗免疫注射 药物预防：磺胺嘧啶，2g/日，3天；利福平，200mg，q12h，2天,The end,