呼吸机的临床应用及注意事项

机械通气,机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。,机械通气的具体目标,提高氧合作用 改善通气 减少呼吸作功； 减少心肌作功； 使通气方式正常化,适应症,急性呼吸衰竭 1脊髓灰质炎、重症肌无力、多发性神经根炎、毒蛇咬伤等所致的呼吸肌麻痹者。 2电击、溺水、窒息、药物中毒；中枢病变如脑炎、脑血管意外引致呼吸停止。 3肺部病变引起急性呼吸衰竭如呼吸窘迫综合征（ARDS）。,慢性呼吸衰竭 1慢性呼吸衰竭经抗感染、解痉、祛痰呼吸兴奋药等一系列治疗效果欠佳者 2重症急性肺水肿药物治疗效果差者。 3. 严重呼吸肌疲劳，用以呼吸肌休息治疗。,需行机械通气的生理指标,呼吸急促， RR正常3倍（3035bpm）或0.6。 PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO2150； 以上指标用一般氧疗（面罩）不能纠正,机械通气禁忌症,1自发性气胸未建立胸腔引流前或合并 纵隔气肿者；肺大泡病人呼吸衰竭者。 2出血性休克未补充血容量前。 3大咯血或严重活动性肺结核。 4多发性肋骨骨折，断端未确实固定者。 丰富的通气经验和实践已打破多项 所谓的禁忌症 故禁忌只是相对的。,通气模式的定义,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。 由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,时间触发： 定时改变，机械通气频率与病 人无关 流量触发：气道内持续气流的改变 触发敏感度13L/min 压力触发：气道内压力的改变触发 触发敏感度 -0.5-2.0cmH2O,限制：通气期间吸气流速由什么来管理？ 一般靠设置流量（压力可变）或设置压力 （流量可变）来进行。 切换：吸气向呼气如何转换？ 一般靠设置容量、时间或流量来进行。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,AARC推荐的分类,常见的通气模式,容量预置型通气 控制通气（ CMV ） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力预置型通气 控制通气（CMV） 辅助控制通气(A/C) 间歇指令通气(IMV) 同步间歇指令通气（SIMV） 压力支持通气PSV） 持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP） 混合通气模式 SIMV+PSV,CPAP+PSV,容量预置型通气和压力预置型通气的比较与选择,压力预置型通气,压力恒定 吸气流量为一变量呈减速波型 病人感觉较舒适，可减少镇静剂的使用 时间切换: (A) 压力控制通气 流量切换: (B) 压力支持,Pressure,Flow,A,B,压力预置型通气优点,减速波型较为符合生理需要 气体进入肺泡较快， 改善肺泡内气体分布、通气血流比和氧合 相对较低的吸气峰压,压力预置型通气的缺点,输出的潮气量是一变量，依病人肺功能的改变而变化: 气道阻力 (A) 肺顺应性 (B),容量预置型通气的优点,潮气量保证，不会因肺功能改变而发生变化,定压型通气：潮气量减少,定容型通气：压力增加,P,V,顺应性 ,容量预置型通气的缺点,可致高气道峰压发生气压伤 所设定的吸气流速可能会不能满足病人所需 吸气流速的不协调增加了病人呼吸肌的做功， 可导致： 病人不舒适 气体交换受影响,5b.VCV和PCV对肺泡充气的差别,VCV对阻力高的肺泡可能充气不足甚至萎陷,而对阻力低的肺泡则充气过度甚至发生高容积伤. PCV因系定压型,压力克服了所有阻力使高、低阻力的肺泡均能得到适当的充气,而使肺内分流获得改善.,VCV,PCV,选择压力预置通气还是容积预置通气取决于医生对其优缺点的取舍。,控制通气(controlled mechanical ventilation CMV),呼吸机按预置好的Rf 和VT对病人进行间歇正压通气。与病人自主呼吸无关。 适用于：昏迷、无自主呼吸或自主呼吸极弱的病人。 有自主呼吸的病人常发生人-机对抗，有自主呼吸的病人一般不能耐受。,控制通气(CMV),辅助/控制通气(A/C),CMVAssist，可自动转换。 病人有SR则触发呼吸机行Assist，如无SR或SR不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,-3,A,C,C,C,辅助/控制通气(A/C),安全、舒适，无需病人呼吸做功。 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩。,间歇指令通气(IMV),（频率很慢的）CMVSR 让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸。,间歇指令通气(IMV),无同步装置，可能出现人-机对抗 应用不当，增加呼吸做功，呼吸肌疲劳,同步间歇指令通气(SIMV),触发窗,触发窗,触发窗,-2,A,C,C,A/CSR 设置同步装置，保证机械通气在行IMV时与病人SR相同步。,同步间歇指令通气(SIMV),不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气。 不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的通气手段。 自主呼吸时呼吸机供气延迟，使呼吸做功增加。,压力支持通气(pressure support ventilation PSV),病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，病人开始呼气。 能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻l力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。 病人自主呼吸，Rf 、I/E等由其自身决定,压力支持通气(PSV) Pressure Support Ventilation,VT的多少取决于病人吸气的力量和PSV压力的高低。PSV压力20cmH2O时，VT多由呼吸机提供，相当于同步定压通气。但单独使用可能发生通气不足或通气过度。 常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段。,呼气末正压(PEEP) Positive-End-expiratory Pressure,通过装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使患者呼气末气道压力高于大气压的一种功能。,呼气末正压(PEEP),产生正压支撑作用呼气末小气道开放利于CO2排除 呼气末肺容量FRC萎陷肺泡膨胀，肺顺应性减少分流，改善氧合。 消除内源性PEEP 是治疗分流所致低氧血症的主要手段。,PEEP的作用,是呼吸机中对呼吸生理最有影响的一种功能. 它可增加FRC量,使萎陷的肺泡复张减少肺内未经氧合的血流量. 可使用在任何一种模式中. 在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.,肺泡萎陷,肺泡均扩张,血流量,血流量,肺泡萎陷,肺泡扩张,血流量,血流量,呼气末正压(PEEP),PEEP增加胸腔内压力影响心血管功能 回心血量、CO、 BP。 PEEP过高，肺泡过度膨胀，压迫肺血管，可增加肺血管阻力和右心后负荷。 PEEP增加气道内压力，增加了气压伤的机会。 一般PEEP10cmH2O其影响不大；1520cmH2O则造成影响较大。,最佳PEEP,使肺顺应性达到最好、氧分压最佳、肺内分流降至最低和氧输送最多，而对心排血量影响最小时的PEEP水平。 临床上可以逐渐增加PEEP至有效改善血气状况，而BP、CO无明显下降时的PEEP值为最佳PEEP。,最佳PEEP,以压力-容积曲线下“拐点”或略高于下“拐点”的压力值为最佳PEEP。,20,Paw（cmH2O）,Volume（ml）,300,10,600,此拐点前随压力增加，潮气量增加甚少。 再加上2-4 cmH2O即为最佳PEEP值,PEEP的临床适应证*,低氧血症，尤其是ARDS时； 肺水肿，肺炎； 大手术后预防、治疗肺不张； 预防性应用，维持、改善氧合与通气功能，防止呼衰。 其他疾病：新生儿透明膜病、COPD等。,应用PEEP的禁忌证*,严重循环功能不全 低血容量 肺气肿 气胸和支气管胸膜瘘等。,持续气道正压CPAP Continuous Positive Airway Pressure Ventitation,有自主呼吸的病人应用PEEP时，吸气时为负压，呼气时为正压，做功较大。 呼吸机提供持续正压气流系统，使病人自主呼吸时吸气及呼气期气道内均保持正压。,0,PEEP,CPAP,持续气道正压CPAP,吸气期CPAP恒定的正压气流吸气气流，使VT增加，吸气省力。呼气期起到PEEP的作用。,压力控制通气（PCV）,预设气道压和吸气时间，吸气开始，气流快速进入肺，达预设压力水平后，维持恒定的预设压力水平直至吸气末。,气道压恒定，没有峰压，很少产生气压伤。,利于气体分布均匀，改善V/Q比，氧合通气良好。,压力控制通气（PCV）,VT随肺-胸顺应性和气道阻力的变化而改变, 变化幅度较小。应注意VT的监测。,压力调节容量控制通气（PRVC),在确保预先设置的潮气量等参数的基础上，呼吸机能够自动连续测定胸廓/肺顺应性和容积/压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压力水平，以最低气道压力达到最佳肺泡通气。使气道压力尽可能降低，以减少气压伤。 PRVC是结合VC和PC优点的一种智能化的新型通气模式。既能控制通气压力，又能保证潮气量稳定。,呼吸机常见报警原因及处理,机械通气过程中,呼吸机报警是对患者的一种保护性措施,如何及时解决呼吸机报警使机械通气患者得到安全有效的治疗,提高危重患者抢救成功率具有重要意义。,呼吸机常见报警,气道压高限报警 气道压低限报警 分钟通气量高限报警 分钟通气量低限报警 窒息报警 高呼吸频率报警 电源和气源故障,气道压高限报警,原因 呼吸机回路或气道原因 ：咳嗽、分泌物堵塞、气 道阻力大,气道痉挛。管道扭曲、呼吸机回路积水，气管插管位置改变(单侧肺通气） 人机对抗 ：呼吸机与病人的自主呼吸不协调 人为因素：高报警限设置过低、潮气量、每分钟 通气量设定过大 呼吸机自身原因 ：呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏,气道压高限报警处理,呼吸机回路或气道原因 1）清除呼吸气道分泌物，若患者分泌物粘稠，气道内滴入生理盐水510ml，以稀释分泌物。检查湿化器功能，保持湿化温度3236,湿度100%,一般24湿化液应不少于250，防止分泌物干燥。 2）检查排除通气回路受压、扭曲、管道内积水等情况，防止冷凝水返流,及时倾倒冷凝水。 3）根据气管插管外露部分长短，调整气管插管位置，固定好气管插管或气管切开套管。 4）翻身后重新整理管道,并固定于支架上。防止呼吸机管道牵拉气管刺激病人咳嗽引起高压报警。,气道压高限报警处理,人机对抗 1）改变呼吸机模式或重新设置各参数。 2）可予以呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除患者自主呼吸，用呼吸机控制呼吸。 3）支气管痉挛者，临时提高氧浓度同时给予支气管扩张剂。 4）清醒患者加强心理护理，用书写交流尽量满足患者要求，适当给予镇静剂如安定等。,气道压高限报警处理,人为因素 调整设置参数，适量减少潮气量、每分钟通气量 呼吸机自身原因 主要为呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏，处理；排除其他原因后请工程师更换。,气道压低限报警,原因及处理 (1) 气囊充气不足或破裂,此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、呼吸急促等。