原发性醛固酮增多症七年制

原发性醛固酮增多症 (Primary Aldosteronism）,原发性醛固酮增多症（Primary hyperaldosteronism, PHA，Primary aldosteronism，PA） ： 是由于肾上腺皮质发生病变从而分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留，肾素-血管紧张素系统的活性受抑制的综合征。临床以 高醛固酮、高血压(两高)，低血钾、低肾素活性(两低)为特征。,概 述,高血压患者中PHA占0.5%16%，平均10%左右，是继发性高血压最常见的病因。 PHA患病率与高血压严重度成正比 高血压1级者PHA约1.99%； 高血压2级者约8.02%； 高血压3级约13.2%。 顽固性高血压者PHA的发生率可达到17%20%。 发病年龄高峰为3050岁，女多于男。,概 述,继发性醛固酮增多症： 肾上腺皮质以外的因素，如血容量减少或肾脏缺血等影响肾素-血管紧张素，导致继发性醛固酮分泌增多。,概 述,原发性醛固酮增多症的发现,OCT 29，1954 Conn JW在美国中部临床研究学会第27次年会中首次报告 患者34y, F，间歇抽搐，肌无力和麻痹，Bp170/100mmHg, Na 151,K 1.6，Cl 102，尿Aldo排量增高，手术切除右肾上腺腺瘤（直径4cm）后，血压和生化指标恢复正常 Conn JW, J Lab Clin Med 1955, 45:3,特发性原醛症 （IHA） 55% 醛固酮分泌瘤 （APA） 44% 产生醛固酮的肾上腺皮质癌 1% 原发性肾上腺皮质增生症 （PAH） 1% 糖皮质激素可抑制性原醛症（GSH/GRA） 1% 家族性原醛症（FH） 未知 产生醛固酮的异位肿瘤 罕见,病因分型,1、特发性醛固酮增多症（Idiopathic hyperaldosteronism，IHA） 最常见的临床亚型，症状多不典型，病理为双侧肾上腺球状带增生。 曾认为占PA的10%20%，但ARR用于筛查后，其比例显著增加，约60%左右。 病因不明，与垂体产生的醛固酮刺激因子有关，对血管紧张素敏感，肾素虽受抑制，但肾素对体位改变及其他刺激仍有反应，醛固酮分泌及临床表现一般较腺瘤轻。,病因分类和病理,2、醛固酮瘤（Aldosterone-producing adenomas，APA） 临床表现典型。曾认为占PHA的60%70%，但ARR用于筛查后，其比例约占40%50%。 醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素的影响。 单侧占90%，其中左侧多见，双侧约10%。 肿瘤呈圆形、橘黄色，一般较小，仅12 cm左右。 直径0.5 cm者，在病理上难与结节性增生相鉴别。34 cm者肾上腺醛固酮腺癌的可能性增加。,病因分类和病理,3、糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 (GRA) 常染色体显性遗传，多见于青年男性。 糖皮质激素治疗可使醛固酮水平正常，纠正高血压，低血钾。 CYP11B1基因和ACD合成酶基因非对等交换，ACD合成酶在束状带异位表达，并受ACTH调节。,病因分类和病理,4、原发性肾上腺皮质增生(PAH) 双侧或单侧增生。生化特征与ALD瘤相似。手术治疗效果较好。 5、异位ALD分泌腺瘤（癌） 肾脏ALD分泌腺瘤（癌）。肾上腺残余组织ALD分泌腺瘤（癌）。卵巢ALD分泌腺瘤（癌）。,病因分类和病理,6、分泌ALD的肾上腺皮质癌 由肾上腺癌引起，肿瘤体积大，多5cm。常同时分泌多种肾上腺皮质激素。 7、家族性ALD增多症（FH) FH-即为糖皮质激素可抑制性ALD增多症。 FH-为家族性疾病，常染色体显性遗传，病因未明。,病因分类和病理,病理生理,醛固酮由肾上腺皮质球状带细胞合成和分泌的一种盐皮质素。 主要作用于肾脏远曲小管和肾皮质集合管，增加对钠离子的重吸收和促进钾离子的排泄。,病理生理,醛 保钠，保水 钠水潴留 高血压 固 酮 排钾 高尿钾，低血钾 低钾临床表现,病理生理,三、临床表现,1、高血压：为最早出现的症状。 特点：多数为中等程度的高血压170/100mmHg，少数为恶性高血压，呈渐进性发展。 良性经过，一般降压药疗效差。 钠潴留，血容量。 肾素活性低。,三、临床表现,2、低钾血症： 肌无力及周期性麻痹 常为首发就诊症状。 诱因：劳累、久坐、利尿剂、呕吐、腹泻 常见在下肢，可累及四肢，呼吸、吞咽困难 肢端麻木： 排K+、H+增加，碱中毒、游离Ca2+下降 出现手足搐搦，肢端麻木。,低血钾意义有多大？,仅少部分原醛患者伴低血钾 (9% to 37%) 50%肾上腺腺瘤患者及17% 特发性肾上腺增生患者血钾 3.5 mmol/L 血钾正常、高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现。 低钾血症敏感性及特异性较低，在原醛的诊断中预测价值不大,三、临床表现,3、肾脏表现： 慢性失钾，肾小管上皮细胞空泡变性，浓缩功能下降 多尿、尤其是夜尿增多； 伴口渴、多饮，易尿路感染,三、临床表现,4、心脏表现： 心电图为低钾图形：QT延长、T波增宽、减低、倒置，U 波上升。 心律失常：常见阵发性室上速，期前收缩(室性早搏多见)、最严重可发生室颤。 心肌：肥厚、纤维化、右室舒张期充盈受限，心衰,三、临床表现,其他： 儿童生长发育障碍与长期缺钾等代谢紊乱有关。 低血钾可抑制胰岛素分泌导致糖耐量减低。,四、实验室检查,1、血、尿电解质测定: 低血钾： 23mmol/L，多数为持续性，也可为波动性 高血钠： 一般正常高限或略高于正常 碱血症： 血pH值和CO2CP为正常高限或略高于正常,四、实验室检查,尿钾： 低钾时，尿钾25mmol/24h，24h尿钠接近正常（要求：至少停利尿剂24w） 正常：当血钾 25mmol/24h; 血钾 3.0mmol/L，尿钾 20mmol/24h,四、实验室检查,2、尿液检查： 尿pH值为中性或碱性； 尿比重较固定(1.0101.018)而减低少量； 部分有蛋白质尿，少数发生肾功能减退。,四、实验室检查,3、醛固酮测定 正常人 钠摄入正常时尿醛固酮：6.486nmol /24h 低钠摄入时尿醛固酮：47-122nmol /24h 高钠摄入时尿醛固酮：0-13.9nmol /24h 卧位血浆醛固酮：280±25pmol/L 立位血浆醛固酮：438±72pmol/L,四、实验室检查,原醛症：血、尿醛固酮皆升高 原醛症伴严重低血钾时醛固酮分泌受抑制，血、尿醛固酮增高可不明显，而在补钾后，增高明显。 影响因素 节律：夜 晨 体位：卧 立 低血钾 限钠、利尿,四、实验室检查,4.肾素活性（PRA）及血管紧张素II测定 PRA是评价RAS最常用指标 影响肾素分泌的因素： 肾小球内动脉压降低、立位、血容量减少、血Na+降低、肾小管腔内Na+减少和低血钾时，分泌增多； 反之，分泌减少 PRA：测定Ang I产生速率 双份血，一份直接测Ang I ，另一份温育一段时间再测 差值/温育时间，即单位时间内Ang I产生速率,四、实验室检查,4.肾素活性（PRA）及血管紧张素II测定 正常人或多数原发性高血压： 肾素卧位：0.55±0.09pg/(mlh) 激发后：3.48±0.52 pg/(mlh) 血管紧张素II卧位：26.0±1.9 pg /ml 激发后： 45±6.2 pg /ml,肾素活性（PRA）及血管紧张素II测定 正常 卧位低、立位高 低钠饮食、利尿剂刺激后 数倍 原醛症 基础值低 直立或利尿剂刺激后 醛固酮瘤 不升高或 特醛症,实验室检查,四、实验室检查,5、动态试验（体位试验） 正常人8时卧床至中午12时，血醛固酮下降，取立位时血醛固酮上升。 醛固酮瘤血浆Ald明显升高，取立位后无明显上升或反而下降。 特醛症仅轻度升高，立位后明显升高（33%）,四、实验室检查,6、肾上腺静脉插管采血测定醛固酮 原醛分型诊断“金标准”，鉴别过多的Ald来源 分别测定两侧肾上腺静脉血浆醛固酮和皮质醇水平以确诊腺瘤或增生 可极大提高原醛症的诊断符合率。,四、实验室检查,7、影像学检查 CT: 首选 典型表现为等密度或低密度影结节 结节3.0cm伴不规则强化（皮质癌） 直径1cm无强化（腺瘤） 肾上腺正常或弥漫性增大（特醛症）,CT：左肾上腺圆形低密度肿块,四、实验室检查,肾上腺B超： 不作首选，可显示较大肿瘤（直径1.3cm）。 小腺瘤则难以与特发性增生鉴别。 MRI：阳性率低于CT T1加权像比肝脏信号低或相同，T2稍增高（腺瘤） T1等信号，T2明显增高（癌） 放射性碘化胆固醇肾上腺扫描 诊断符合率90%,原发性醛固酮增多症的诊断,根据临床表现对可疑病人的筛查、定性诊断和分型定位诊断 筛查实验 确诊试验 分型定位诊断,PA筛查的必要性,患病率高 醛固酮分泌增多主要在于心血管损害（心肌肥厚、心律失常、心肌纤维化和心力衰竭），血浆肾素受抑制、钠潴留、排钾增多而导致低血钾 在同等的血压水平上，PA较原发性高血压有更高的心血管病变的发生率及死亡率,高危人群的筛查,高血压2级以上（SBP160或DBP 100） 难治性高血压，服用3种或以上降压药物（其中必须有一种利尿剂）仍未能控制血压在目标水平 自发性或利尿药诱发的低血钾 肾上腺意外瘤 家族史：早发高血压或脑血管意外（40岁） 一级亲属患有原醛症,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR （aldosterone-renin ratio）,诊断性试验,亚型分类,ARR测定的推荐程序,A：进行ARR测定前准备 1.尽量纠正低钾血症 2.鼓励患者自由摄入钠盐，而不是给予限制 3.停用明显影响ARR的药物至少4周: a.安体舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶 b.排钾利尿剂 c.源于甘草的物质（如，甜甘草糖、咀嚼烟草） 4.如经上述准备测定的ARR仍不具备诊断价值，如高血压可应用对ARR测定无明显影响的药物控制，则下列药物至少2周： a.受体阻滞剂、中枢2受体激动剂（如，可乐定、 甲基多巴）、非甾体抗炎药物 b. ACEI、ARB、肾素抑制剂、二氢吡啶类钙通道阻滞剂,ARR测定的推荐程序,5.如控制血压需要，可开始应用对ARR影响较小的药物（如，维拉帕米缓释片、肼苯哒嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪） 6.口服避孕药、性激素替代治疗、或服用含雌激素的药物可降低肾素浓度，ARR出现假阳性（当测定肾素浓度而不是肾素活性时会出现这种情况）,ARR测定的推荐程序,B 血标本采集环境 1.上午10:00左右采集血标本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小时后，坐位休息5-15分钟后取血 2.认真仔细取血，防止血液凝固或溶血 3.室温运送标本（无需冰浴）至实验室后立即离心，分离血浆，快速冻存，以备测定。,ARR测定的推荐程序,C 分析结果时需考虑的因素 1.年龄：如患者年龄大于65岁，其肾素活性较青年人低，因此其ARR增高 2.取血时间、近期饮食、体位、体位保存时间 3.用药 4.血液采集方式，过程是否顺利 5.血钾水平 6.血肌酐，肾功能不全可导致ARR假阳性,ARR的影响因素,ARR的影响因素,ARR的计算和结果判断,醛固酮(ng/dl)/肾素 (ng/mlh)（ ARR） 醛固酮(pg/ml)/10*肾素 (ng/mlh) ARR 25, 同时醛固酮 15ng/dl，高度怀疑原醛 ARR 50 者则可以确诊 需标化试验条件（直立体位、纠正低血钾、排除药物影响），以使ARR结果更加准确可靠。 血浆固酮15ng/dl，肾素活性0.2 ng/ml/h，计算ARR有意义。,诊断流程,筛查指标,血浆醛固酮/肾素比值 ARR,诊断性试验,口服钠负荷试验 盐水输注试验 氟氢可的松抑制试验 卡托普利试验 试验前应停用对测定有影响的药物，纠正低血钾,亚型分类,口服钠负荷试验,原醛患者高钠状态下，高醛固酮不被抑制。 钠摄入200mmol/d（6g/d）3天。补充钾在正常范围。d3晨