危重患者人工气道的建立
,急危重症患者人工气道的建立 市中医院 重症医学科,概念：为保证气道通畅而在生理气道与空气或其 它气源之间建立的有效连接。 目的：1、改善通气功能和纠正缺氧 2、有效地清除气道内分泌物,人工气道的概念及目的,1、识别原因：引起气道急症的原因 2、处理急症：在建立确定性人工气道前 3、有效通气：运用各种辅助设备或特殊技术建 立、维持有效通气,紧急人工气道内容,上呼吸道梗阻 口、鼻、咽及喉部软组织损伤 气道保护性机制受损 昏迷、麻醉 气道分泌物潴留 实施机械通气,适应证,无绝对禁忌证：除非患者及家属拒绝 关键：选择最合适的方法，减少继发损伤。如颈 髓损伤病人避免经口明视插管,禁忌症,确定性人工气道技术：指能保证可靠的有效的通 气并适宜长时间使用 非确定性人工气道技术：与确定性相反，但操作 简便，易于被广泛掌握,人工气道的分类,经口气管插管术 经鼻气管插管术 逆行气管插管术 支气管镜引导气管插管术 环甲膜切开术 环甲膜气管穿刺扩张造口置管术,确定性人工气道技术,手法开放气道 口咽和鼻咽通气管 面罩加简易呼吸器 喉罩通气 气管食管联合通气,非确定性人工气道技术,非确定性人工气道技术,10,患者头后仰时，气道开放程度最佳，常用压额提颏和双手抬颌法。,一、手法开放气道,目的：防止舌根后坠阻塞呼吸道 最简单的气道辅助物，易于插入。应大小合适，位置准确，在相应环境中使用，也可以和面罩通气 结合使用。,二、口咽及鼻咽通气管,口咽管、鼻咽管,长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，一般成人为9cm，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。 放置时将弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转180度。,口咽管置入,鼻咽管置入,主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。 相对禁忌证：饱食或产科病人有误吸危险者。在紧急情况下，当通气成为首要选择时，也可选择喉罩。俯卧位，或屈曲位。,三、喉 罩,喉罩置入,一种双腔管。将该管盲目插入至标志刻度线到达牙齿。兰色气囊充气100ml，白色气囊充气15 ml。经较长的兰色导管通气，如未闻及呼气音及胸廓抬起，则提示该管已插入食管，改用另一短管通气，并继续检查并确认位置,四、气管食管联合通气管,适应证：适应多种场合，易于掌握 禁忌证：(1)年龄16岁； (2)身高不足150cm； (3)张口反射强烈； (4)食道病变或急性腐蚀性食管炎,四、气管食管联合通气管,确定性人工气道技术,一、经口气管插管术,呼吸心脏骤停 呼吸衰竭、呼吸肌麻痹 保持气道通畅，消除气道分泌物 机械通气 气管内给药 气管内全身麻醉,适应证,喉头水肿 喉头粘膜下血肿 声门及声门下狭窄 急性咽喉炎 颈椎骨折 设备和/或技术条件欠缺,禁忌症,喉镜和多种镜片 或可视喉镜 气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探针） 简易呼吸器（球囊）、面罩 灭菌石蜡棉球、牙垫、胶布、绷带、注射器 可靠的吸引装置 训练有素的助手,器械准备,McCoy 喉镜的尖端设计成可活动型，更易挑起会厌，显露声门。,普通喉镜,喉 镜,可视喉镜,插管之前预充氧能提高安全性 确保在任何时候都给病人吸氧 体位：仰卧，肩下垫一小枕，头略后仰 根据患者情况镇静、镇痛、肌松 密切监测呼吸频率、呼吸幅度、经皮血氧饱和度、心率、血压。,病人准备,16个月 3.5mm 712个月 4.0mm 114岁气管导管选择： 导管内径 = 4 + 年龄/4(mm) 14岁以上选择： 男性：7.5 8.5 女性：7.0 8.0,导管粗细,导管尖端在气管的中段，距离隆突34cm 男性:尖端距门齿22-24cm 女性:21-23cm 儿童:双唇12cm+(年龄/2),导管置入深度,杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起是识别喉部开口后壁最重要的解剖标记,声门区解剖,在颈部及寰椎关节伸展的体位下实施,正确的插管体位,左手持喉镜沿右侧口角置入， 将舌体推向左侧使镜片移至正中，见到悬雍垂 镜片进入咽喉部并见到会厌 镜片置入舌根与会厌交界处，上提喉镜，翘起会厌显露声门 经声门裂插入导管，置牙垫退喉镜，确认导管在气管内，固定导管和牙垫,插管步骤,首先接简易呼吸器行人工通气，第一次送气量不超过500ml，若 与送气同步的胸廓扩张 与送气同步的呼吸音 导管壁有与呼气相关的气雾 若病人有自主呼吸，随病人呼吸导管内逸出气体 则确定导管在气管内 如果对导管位置仍有疑问，通过喉镜或纤支镜观察导管是否通过声门或位于气管,气管内导管正确置入的确认,损伤：牙齿松动或脱落、粘膜出血等 神经反射：呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升 高、心律失常、甚至心搏骤停等 炎症：插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼 吸道炎症等,经口气管插管并发症,禁忌证或相对禁忌证： 呼吸停止者 严重鼻或领面部骨折者 凝血功能障碍者 鼻或鼻咽部梗阻(如鼻中隔偏 曲、息肉等) 颅底骨折者。 优点： 快捷、容易、成功率高，对患者体位要求不高 管理容易，病人舒适，可经口进食 并发感染少 不改变气道结构，拔管容易,二、经鼻气管插管,导管内径： 男性：7 7.5mm 女性：6 7mm 导管末端至鼻孔距离： 男性：25 28cm 女性：24 27cm,导管选择及插管深度,步骤： 右手持导管与面部垂直插入左或右鼻孔沿鼻底出鼻后孔导管外听到呼吸声继续插入直到呼吸音最大（提示尖端正好位于声门的上方）吸气时插入声门导管口有连续呼吸气流提示插管成功,盲探经鼻气管插管,导管选择及插管深度,纤支镜最大优点是患者在保持自然头位下完成经鼻或口插管，对鼻腔、口腔、咽喉粘膜组织损伤小。同时可吸痰给氧，安全性较高。,三、纤支镜引导插管,简便、迅速、并发症少 12岁禁忌，术后声门下狭窄发生率高,四、环甲膜穿刺术,环甲膜穿刺术步骤,常用方法都失败后可采用逆行导管引导插管，逆行导管引导插管不需要特殊设备。但对患者损伤较大，只能作为补救措施，不宜首选。,五、逆行气管插管,操作器械,六、经皮扩张气管切开术,确定穿刺部位及穿刺,合拢气切钳，沿导丝滑入，当钳尖端接触气管前壁时，撑开气切钳，扩张皮下组织后，以打开的状态取出气切钳。,扩张钳扩张,第二次合拢气切钳，沿导丝滑入气管内，撑开气切钳，扩开气管前壁以打开的状态取出。,沿导丝导入气切套管，拔出内芯和导丝。,置入气切套管,小 结,人工气道建立是急危重病人救治成功的必要手段 急危重病人的气道建立重在及时、有效。在呼叫气管插管或气管切开的同时必须及时进行手法开放气道、放置口咽通气管或面罩加简易呼吸器，以免缺氧时间长而延误抢救时机。 准确、轻柔和有技巧的操作能减少并发症。,谢谢！,
