儿科急症概述

儿科急症概述,西安市儿童医院急诊科 雷晋莉,心血管、呼吸系统 1、心跳呼吸骤停 2、阵发性室上性心动过速 3、休克（过敏、感染） 4、肺炎合并心力衰竭 5、哮喘持续状态 神经系统 1、热性惊厥 2、癫痫持续状态 3、神经源性肺水肿 常见中毒 重度脱水,心跳呼吸骤停,与成人心跳呼吸骤停原因为心室颤动或无脉性室速不同，儿童多为休克、呼吸衰竭、心力衰竭的恶化结果。 2010版CRP方案： 心肺复苏操作程序改变为C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸。先胸外按压再通气，也就是先有效按压30次后，再开放被救者的气道，并给予2次有效通气，按压和呼吸比例按照30：2进行。 胸外按压频率： 以每分钟至少100次的频率，进行胸外按压。 100次/分 胸外按压的深度：至少5 ，5cm 儿童： 胸部厚度的1/31/2,我们院内急救措施： 1、立即进行持续心外按压 2、立即清理呼吸道 3、准备气管插管，复苏囊通气，机械通气（肺保护性通气策略） 4、静脉给药：1/10000肾上腺素0.01mg/kg（0.1ml/kg）给药，每隔35min给药一次。 若气管内给药，剂量增加10倍。 5、心电监护下酌情处理。 6、碳酸氢钠使用不必过于积极，一般PH7.2或者长时间心脏停跳，高钾血症时才用。 注意：所谓心三联、呼三联以及心内注射已摈弃,阵发性室上性心动过速,小儿最为常见的异位快速心律失常，发生在希氏束以上，小儿突然烦躁不安，面色灰，脉搏细弱，儿童可诉心悸、头晕、胸闷，心率可达160300次/分，发作时心率较固定且规则。主要行心电图检查以明确，复率需在监护下进行。 1、兴奋迷走神经法：压舌板、压迫颈动脉窦、潜水反射 2、腺苷（ATP）：0.1mg/kg（首剂6mg），快速静注，无效时可再次加倍使用1次（12mg），备阿托品以防心跳骤停 。 3、胺碘酮：5mg/kg静脉缓慢注射（10 20min ）,休 克,过敏性休克：为型速发变态反应，起病急骤凶猛，病死率高。主要表现为喉头水肿呼吸困难、胸闷发绀，面色苍白、四肢湿冷、血压下降，甚至昏迷抽搐。不可耽误，若有皮肤瘙痒时重视。 处理： 1、立即停药、换管路、吸氧 2、1/10000肾上腺素0.01mg/kg （0.1ml/kg），皮下或肌肉注射，隔1015min可重复。 3、非那根0.51mg/kg肌肉注射 4、地塞米松0.20.4mg/kg静注 5、必要时液体复苏和血管活性药物,感染性休克：现称脓毒性休克，基于严重的感染发生急性循环障碍、有效血容量减少、组织血液灌流不足。 诊断依据： 1、脓毒性休克代偿期（早期）：临床表现符合下列6项中3项： 意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠 皮肤改变，面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉 心率脉搏增快，外周动脉搏动细弱 毛细血管再充盈时间3S（需除外环境温度影响） 尿量减少1ml/（kg.h） 代谢性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代谢因素）,2、脓毒性休克失代偿期（晚期）：代偿期的临床表现加重伴血压下降。如意识模糊，昏迷、惊厥，收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个SD。 即：112个月70mmHg， 1 10岁70mmHg+2×年龄， 10岁90mmHg,1、液体复苏-充分是逆转病情，降低病死率最关键措施。2条静脉或骨髓输液通道，中心静脉导管。 生理盐水 每剂1020， 1020min推注，1小时内 1，2，3剂、 总量可多达60 80ml/kg 注意：第1小时既要重视液量不足，也要注意心肺功能（如肺部罗音、奔马律、肝大、呼吸做功增加，CVP等）,血糖问题：第1小时一般不含糖，监测血糖在正常范围之内，低血糖用葡萄糖0.51g/Kg纠正，11.1 mmol/L时，强化胰岛素治疗，静滴胰岛素0.05U/(Kg.h)。 碱性液问题：纠正酸中毒最好的办法是恢复组织灌注，适度酸性环境致氧离曲线右移，利于组织用氧，纠酸并没减少血管活性药物的使用也没增加心输出量， PH达7.25即可。 胶体问题：血浆、低右、6%羟乙基淀粉、白蛋白，输血指征为红细胞压积30%或HGB 70g/L. 晶：胶一般为4：1,继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液用1 /22 /3张液体，根据电解质测定调整，6 8h内输液速度为5 10ml/(kg.h).维持用1 /3张，24h内速度为24ml/(kg.h).,经液体复苏后休克仍不能有效纠正时首选多巴胺。或液体复苏时即使低血容量未完全纠正，为了维持一定的组织灌注压，也可以使用升压药物。（低血容量休克患者一般不主张常规使用，有进一步加重组织器官灌注不足和缺氧的风险） 多巴胺：儿茶酚胺类神经递质，去甲肾上腺素的生物前体，作用于血管多巴胺受体、心脏1受体和血管受体，效应与剂量相关。小剂量主要作用于多巴胺受体，扩张肾和内脏血管；中剂量既可以兴奋心脏1受体，又可使心脏交感神经释放去甲肾上腺素，从而增加心脏的射血指数（也增加了心肌氧耗）；大剂量兴奋血管受体，使血管收缩。学组主张中等剂量（510ug/kg.min）。 去甲肾：多巴胺通过促进交感颗粒释放去甲肾而发挥作用，6个月以下婴儿颗粒数量不足，或严重脓毒症时，颗粒过度消耗，都会出现多巴胺抵抗，此时应用去甲肾较好。强效受体激动剂，也有一定的肾上腺能作用。 肾上腺素：比去甲肾有更强的肾上腺能作用，主要通过增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度收缩冠脉，加重心肌缺血，故多用于难治性休克。,多巴酚丁胺： 1、2受体受体激动剂，可增强心肌收缩力，同时扩张血管减少心脏后负荷，增加心排血量。故适用于心输出量下降且外周血管阻力增加时。 磷酸二酯酶抑制剂：米力农、氨力农，抑制cAMP水解，正性肌力、扩血管效应。 常用血管活性药物输注的计算法： 体重（kg）×3 mg/50ml 每小时走几毫升，就是几ug/(kgmin）,积极控制感染和清除病灶:应在1h内使用（每延长1h，病死率增加7.6%）,多主张联合用药，尽量能覆盖革兰阳性杆菌并兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌. 重症休克尤其高可疑肾上腺皮质功能低下时、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗时主张使用，主张小剂量中疗程，氢可35mg/(kg.d),甲泼尼龙23mg/(kg.d),可用至7天。 凝血障碍存在于脓毒症休克的整个过程，应早期发现及时治疗，小剂量肝素510U/kg皮下或静注，q6h。发生DIC按其常规治疗。,肺炎合并心力衰竭,重症肺炎诊断明确 在此基础上出现呼吸困难、烦躁、多汗、面色苍白青紫，肺部罗音增多 安静时心动过速，婴儿180次/分,幼儿160次/分，儿童120次/分； 呼吸困难，频率50100次/分； 肝大：婴幼儿肋缘下肝3cm,进行性增大1.5cm，边缘钝、有触痛更有意义 ；要排除肝上界下移。,治疗： 一、吸氧、镇静。10%水合氯醛0.5ml/kg 二、洋地黄强心。常用西地兰，正性肌力、负性传导、负性心律等作用，首剂给予半量，余量分2次，每隔68小时给予，维持量是饱和量的1/4，在24小时后开始给予。 饱和量 2岁0.020.03mg/kg 注意：钙剂对洋地黄有协同效应，使用时尽量避免，或者至少间隔8小时后使用。低钾或者一般情况差的患儿剂量应偏小。若出现恶心、呕吐、室早，立即停用，补钾适当给予利多卡因。,三、利尿剂：速尿12mg/kg，稀释后缓慢静注，23次/日 四、血管扩张剂：酚妥拉明0.3 mg/kg稀释后缓慢静滴。硝普钠0.2ug/kg.min,每隔5min以0.1ug/kg速度增加，达到疗效即可，不超过5ug/kg。,哮喘持续状态,哮喘急性发作经合理使用支气管舒张剂和糖皮质激素等治疗药物后，仍有严重呼吸困难者称之，也叫哮喘危重状态。临床体征有：呼吸困难，辅助呼吸肌做功，心动过速，呼吸频率快，奇脉，FEV1明显下降PaCO2升高， PH7.25,神志障碍，明显脱水，哮鸣音和呼吸音减弱或消失，血压下降，吸入高浓度氧仍发绀，皆提示危重状态。要注意排除心源性哮喘、慢阻肺、上气道梗阻或异物、肺栓塞。 治疗： 1、氧疗 2、雾化（沙丁胺醇5mg+布地奈德1mg），酌情加大频次，拍背吸痰。3、糖皮质激素，氢化可的松5 mg/kg静滴，每46h给予1次，不建议使用冲击或地塞米松。4、氨茶碱46 mg/kg静滴。5、1 /3张液体按照轻中脱补液。6、机械通气,热性惊厥,单纯性：占80%，发生在6月6岁，在体温骤然上升时出现抽搐，多在病程第一天，呈全身性强直-阵挛性发作，持续数秒10 min，每次病程多只发作1次，抽后一切正常，没有神经系统阳性体征。 复杂性：占20%，6岁仍然发生，惊厥发作持续时间在15min以上；24h内发作 2次；局灶性发作；可有神经系统阳性体征。易发展成癫痫。 处理：保持呼吸道通畅，防止咬伤，降温、止惊，10%水合氯醛保留灌肠；地西泮或咪达唑仑缓慢静注，直到抽搐停止，注意呼吸抑制。必要时甘露醇降颅压。,癫痫持续状态,一次癫痫发作持续30分钟以上，或者发作间期意识不能恢复的2次或2次以上连续发作达30分钟以上。 1、一般处理同惊厥 2、尽快建立静脉通道，给予咪达唑仑0.2mg/kg静注，之后用0.56ug/kg.min维持。 3、降颅压、机械通气、纠酸等对症处理。,神经源性肺水肿,急性中毒,