sle-中枢神经系统损害

SLE的中枢神经系统损害,概 述,1、SLE可以通过多种途径损害神经系统。 2、迄今尚无“CNS狼疮”的精确定义。有关“CNS狼疮”的较特异表现有：抽搐、卒中和轻瘫。见于约25的SLE病人。 3、近十年来，“狼疮头痛”、“认知障碍”(PET可见异常)作为一种独特的“血管病变”，净发病率有所增高，也包括在“CNS狼疮” 概念中。,4、 目前认为：CNS狼疮可见于多数SLE病人疾病病程中的某一阶段，缺少特异表现，通常持续时间较短，有可能导致慢性OBS。 5、CNS病变可分为“局灶性”和“弥漫性”两类，前者常与抗磷脂抗体介导的血栓性病变有关。 6、大多数CNS狼疮是自限性的、可逆的，预后较好，其中“局灶性”较“弥漫性”差。,发病率,一般人群：25 儿童：3143% 老人（50岁）：较低，约5，且对激素反应好。,临床表现,SLE的主要临床神经学表现,1、认知障碍（Congnitive dysfunction) 2、头痛（Headache） 3、抽搐（Seizure） 4、意识改变 （Altered consciousness）： 木僵（Stupor）、嗜睡（Somnolense） 昏迷（Coma）,5、无菌性脑（脊）膜炎 （Aseptic meningitis) 6、脑出血、梗死 （Cerebral hemorrhage,infarction） 7、轻瘫（Paresis）、 脊髓病（Myelopathy） 8、周围神经病（Peripheral neuropathy） 脊神经病（Cranial neuropathy） 多发性神经炎（Polyneuritis）,9、运动系疾病（Movement disorder） 午蹈病（Chorea）、 共济失调（Ataxia）、 震颤（Tremor） 10、行为改变（Altered behavior） 精神病（Psychosis） 器质性大脑综合征（OBS） 意识模糊（Confusion） 情感障碍（Affective disoder） 抑郁（Depression）,11、卒中（Stroke） 12、视神经炎（Optic neuritis ） 13、假性脑瘤（Pseudotumor cerebri）,SLE病人CNS的病理学分类,一、血管病（Vasculopathy） 1、透明变性（Hyalinization） 2、非感染的血管周围炎症（Perivascular inflammation without infection) 3、非感染的内皮细胞增殖（Endothelial proliferation without infection） 4、血栓形成（Thrombosis）,5、血管炎（Vasculitis） 二、梗死（Infarction） 1、微梗死（Microinfarcts） 2、大片梗死（Large infarcts） 三、出血（Hemorrhage） 1、蛛网膜下（Subarachnoid） 2、微出血（Microhemorrhages） 3、硬膜下（Subdural） 4、颅内（Intracerebral）,四、感染（Infection） 1、脑（脊）膜炎（Meningitis） 2、血管周围炎（Perivascular inflammation with infection） 3、化脓性出血（Septic hemorrhages） 4、局灶性脑炎（Focal cerebritis） 5、伴感染的血管炎（Vasculitis with infection）,-脑-,(一）非血栓形成性CNS狼疮 （包括脑血管炎）,1、发热、精神错乱、头痛，数小时、数天后出现抽搐、精神症状、脑脊髓炎。 2、如果不治疗，可引起昏迷和死亡。 3、脑病变常为弥漫性。 4、实验室检查：SLE的活动性、多系统性损害；补体 。,5、脑脊液检查： 细胞数 、蛋白 、IgG IgG：白蛋白比值： 抗神经原抗体：80（+） 病原菌培养：（-) 6、CT、MRI：病初无帮助 7、PET：灌注降低,8、诊断依据： 关键：播散性、弥漫性特征。 脑血管炎是一个临床概念，并不必然表明脑内有真正的血管炎损害。,（二）血管病：抗磷脂抗体引起的栓塞（血栓栓塞）,1、最常见的临床特征：暂时性脑缺血发作或偏瘫。 2、抗磷脂综合征与SLE的许多局灶性神经病变有关（占CNS狼疮的40）。 3、发病机制：微血管内血凝失调高凝小动脉血栓形成 反应性血管内皮增生 病理改变（多发性梗死、纤维化、血栓形成、内膜增生）,注意： 1、卒中最常见的原因是高血压； 2、也有报道栓塞来自本综合征中的Libman-Sacks样心内膜炎的脑动脉栓塞； 3、午蹈病、痴呆、偏头痛、横贯性脊髓炎也可见于本综合征； 4、大多数临床表现是局灶性，伴MRI表现，但也有弥漫性。,实验室检查： 1、CSF无抗磷脂抗 体； 2、血清中无抗神经原抗体或抗神经节段抗体； 3、正常人群也有少数人有抗磷脂抗体，多为无症状性，但其发生卒中的机率较高。,处置： 血栓性CNS狼疮用激素治疗无效，最低限度的治疗是用血小板拮抗剂预防，较积极的治疗是抗凝疗法。,（三）狼疮凝血障碍的出血性并发症 （包括血栓形成性血小板减少性紫癜和免疫性血小板减少性紫癜）,1、SLE病人抗磷脂抗体（+）者的一个少见亚型是：增高的出血倾向伴神经病变，此型常伴血小板或凝血酶原 。 2、必须排除高血压引起的出血。 3、SLE病人，不管有无抗磷脂抗体（+），都可能发生免疫性血小板和/或继发于尿毒症、药物或化疗的血小板，从而有出血倾向，应鉴别。,4、有报道：4/464例有血栓形成性血小板减少性紫癜（TTP），按TTP定义，有神经系统病变。 50例SLE的TTP中，25例有CNS损害，10例有栓塞性脑梗死，8例有CNS感染。,（四）狼疮性头痛,1、发病率：常见，约1639.4%。 2、要排除高血压、NSAID应用和感染。 3、临床表现： 周期性偏头痛：占40，伴CNS、CSF和脑电图异常； 持续性头痛：占20，无其它CNS表现。,4、与雷诺氏现象的关系有争论。 5、头痛多伴SLE疾病活动，通常对激素反应好。 6、发病机制：偏头痛常伴狼疮抗凝因子和血栓形成，推测前者改变了前列腺素和血小板活性，及与神经原磷脂相互作用引起头痛，最终导致血栓形成。,（五）抽搐,1、发病率：626 由于以下原因，发病率呈下降趋势。 1) 认识提高 2）抗惊厥药物应用 3）对高血压处理上的进步 4）抗疟药的小剂量应用（以前剂量大，易引起抽搐）。,2、由于是弥漫性损害，所以CT正常，但脑电图不正常（慢波多）。 3、临床表现：癫痫大发作。 多为临终前表现，其余则多伴高血压、尿毒症和CNS血管炎。 4、鉴别诊断：与治疗原因引起者极难鉴别。 CNS狼疮：1）对激素反应好 2）急性发作平息后不再复发。,导致抽搐的其它常见原因： 1）撤除激素过快 2）大剂量激素静脉冲击治疗 3）脑血管炎后局部结疤 4）感染 5）氮芥类药物 6）大剂量抗疟药 注意：尽管某些抗惊厥药可产生ANA（+），但罕见引起SLE，因此，有指征时，仍可使用此类药物。,（六）运动神经原病、午蹈病、颤搐、共济失调、帕金森氏病,1、发病率：所有类型震颤发病率约5。 2、午蹈病： 1）可以是本病始发表现，可先于其它症状7年； 2）不与其它神经症状关联，多见于疾病早期，绝不见于病程3年后； 3）儿童多见，女:男=6:1 4）ESR ,5）平均病程：12周； 6）病理：无动脉炎，可见播散性梗死，几乎均累及基底节。可能与抗磷脂抗体有关； 7）诊断：必须排除风湿热引起的午蹈病 （抗链球菌溶血素效价测定）； 8）治疗：激素和氧哌啶醇疗效不定。,3、颤搐： 1）脑垂体下核梗死； 2）对激素反应好； 3）与抗磷脂抗体有关。 4、小脑共济失调： 1）发病率：不到1； 2）原因不明，可能与抗磷脂抗体有关， 与小脑皮质中的蒲肯野氏细胞抗体有关。,5、帕金森氏病：极罕见，至1995年止，文献报道仅4例。,（七）瘫痪、脊髓病和 Guillain-Barre´综合征,1、发病率：罕见，但对SLE较独特； 2、临床表现：软瘫。可以是SLE的初始表现。 有人报道9例，表现为迅速发病的上行性瘫痪，尸检有炎性浸润，但无血管炎，可表现为广泛的坏死性脊髓炎。,有人报道26例： 83为女性 年令：2040岁 3例为初始表现，11例以前从未诊断过SLE 其中，1/4瘫2例 下身轻瘫7例 截瘫19例（其中有4例变为1/4瘫）,3、实验室检查： CSF：蛋白 （14/16） 细胞数 （70） 糖（7/12） 4、预后： 13例死于病后2天至34个月（多为脓毒症和肺并发症），激素不改变预后（有争论，有人报道28例用激素使病情恶化，有人用大剂量激素，5/8例好转）。有人报道4例本病，抗磷脂抗体均（+），以后有报道支持此观点。,5、病因：不明，目前认为与抗磷脂抗体有关。 6、病理学与MRI表现： 可分为三组： 1）大的脊髓梗死 2）脊髓硬膜下血肿 3）根尖下（Subaptical）脊髓白质病,7、治疗： 急性狼疮脊髓病 1）大剂量激素； 2）如抗磷脂抗体（+），用肝素治疗； 3）环磷酰胺冲击治疗，1g 1/月 共6次。,（八）器质性脑综合征（OBS）,1：定义：SLE任何可以损害脑的病变（如感染、血栓形成、血管炎）最终结疤痊愈后的后遗病变，如认知功能、情绪、个性的改变，功能损害，痴呆等，统称OBS。 2：发病率：310,3：治疗：如果给予激素治疗，则更易发生严重的皮质萎缩和行为改变，故除非有脑脊髓外狼疮活动，本病一般禁忌用激素。 急性OBS一般为活动性SLE的表现，有时是唯一表现，可以短期内使用大剂量激素。 慢性OBS通常是非进行性的、不可逆的 ，治疗极困难，一般采取保守对症治疗。,（九）血循环因子引起的 CNS症状,1、概念： 许多轻度和中度SLE病人常主诉有非特异性的CNS症状： 如注意力不集中、 轻度意识模糊（confusion)、 抑郁（情绪低落） 耐力下降 头痛。,神经学检查正常，神经学诊断试验可有认知功能失常。 2、病因：血循环因子 如抗体、细胞因子：高效价ANA、dsDNA抗体、ESR 、C3、C4 血清和CSF中的抗神经原抗体、抗淋巴细胞抗体、 高效价IgG抗神经原抗体与活动性CNS狼疮相关。 抗核糖体P蛋白抗体与精神病或严重抑郁相关。,IL：如IL1，IL2，IL2受体，INF、 给予INF、IL2、可引起纤维织炎症状； INF、IL6在CNS狼疮时可以鞘内合成。 认知功能失常是慢性的，极少演变为致命的CNS狼疮，其亚急性发作时，可用强的松 20mg/日治疗，抗疟药也有效。,（十）认知障碍,认知功能失常指在思维、表达、记忆和操作方面出现困难。 1、高达2/3的SLE病人有认知功能失常； 2、表现上有多种缺陷，有人将其分为急性和慢性两型； 3、认知功能失常并不必然或经常与情绪剌激及药物有关；,4、以往的CNS狼疮与认知功能失常相关，提示遗留的CNS结疤或某些其它与SLE有关的因素与本病有关； 5、从未发生过SLE狼疮的SLE病人比正常人群有较高的认知功能失常发生率； 6、与疾病活动、抗DNA抗体、抗淋巴细胞抗体、非局灶性CNS狼疮和IgG类抗神经原抗体有关； 7、小剂量皮质激素治疗有效。,8、诊断方法： 心理卫生评定表 如明尼苏达多相个性调查表（MMPI） Minnesota Multiphasic Personality Inventory）,（十一）假性脑瘤和脑积水,1、概念：假性脑瘤是没有局灶性神经学失常的一种良性颅内高压； 2、临床表现：头痛、视神经乳头水肿、脑脊液生化和免疫学检查正常； 3、约半数有硬脑膜静脉窦血栓形成，此外，可发生于激素治疗，尤其是减量过快时；,4、多为严重的可致器官裒竭的疾病，多为抗磷脂抗体（+）或高凝状态； 5、治疗： 皮质激素 抗凝疗法 抗血小板药物,-周围神