倪世宏2012上海市新生儿黄疸诊治质控要求(试行)

上海市 新生儿黄疸 诊治质控要求 （试行）,华山医院宝山分院儿科 倪世宏,www.378700000.com,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,前言,黄疸是新生儿期最常见问题之一，严重黄疸可导致胆红素脑病，发生后遗症，须及 时诊断处理。由于新生儿黄疸病因多样、临床表现轻重差别大，治疗处理方法各不相同。 应该根据黄疸发病时间、严重程度、进展速度、消退时间、结合胆红素水平等具体情况， 选择相应的处理方法，诊治过程必须规范，符合质控要求。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.1 询问病史 对所有新生儿黄疸患儿均应详细询问病史，如黄疸发生时间、持续时间、 进展情况、有无伴随症状等；胎粪排出延迟或便次减少、热卡摄入、呕吐等；出生史： 出生过程、脐带结扎时间、Apgar 评分等；家族史：父母或兄弟姐妹有黄疸或贫血、兄 弟姐妹新生儿黄疸史、兄弟姐妹肝病史等；父母亲血型等。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.2 体格检查 患儿精神状况、反应；黄疸部位、范围、深度、颜色；是否小于胎龄儿、 头颅血肿、红细胞增多症、苍白、出血点、肝脾肿大、先天异常等。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.3 判断黄疸程度 对所有新生儿黄疸患儿应准确判断黄疸严重程度。 1.3.1 初步判断 通过观 察皮肤黄疸的范围 和深度，可以初 步判断黄疸的严 重程度，如 足底和手掌明显黄染，提示黄疸非常严重。 1.3.2 准确测定 对黄疸 患儿都应测定胆红 素水平，在接诊 时可先采用经皮 法测定胆红 素（仅测定总胆红素）， 如胆红素达到光 疗指征，先开始光 疗等处理。同时 取血准确测 定血清总胆红素和结合胆红素水平。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.4 鉴别生理性与病理性黄疸 对新生儿黄疸应首先通过病史及经皮或血清胆红素判断生理性或病理性黄疸。如符合以下5项指标中1 项，应考虑病理性黄疸。 出生24小时内临床出现黄疸； 血清总胆红素增加大于每小时 0.2mg/dL (34umol/L)，或每天5mg/dL (85umol/L)； 血清总胆红素超过年龄胆红素曲线第 95 百分位，或足月儿12 mg/dL； 直胆水平超过 1.5-2mg/dL（26-34umol/L）； 足月新生儿黄疸持续大于两周。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.1 血常规及网织红细胞检查： 特别是发生黄疸较早患儿溶血可能较大， 以判断有无溶血依据，感染依据，同时检查 C 反应蛋白（CRP）。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.2 Coombs试验：对生后早期发生的较严重的黄疸患儿，高度怀疑血型不合溶血病者，应立即检查 Coombs试验。如阴性 ，考虑其它红细胞异常可能，如先天性该酶缺陷，随访血常规网织红细胞，同时可送检红细胞酶的测定、血涂片红细胞形态、血红蛋白电泳等检查。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.3 任何时间发病的高胆 都不应轻易除外感染，入院时不能除外感染者， 应积极完善病原学检查，如血、尿培养等，在留取标本后根据病情考虑用抗生素，等待培养结果。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,1.5.4 血管外出血和红细胞增多症患儿一般不以黄疸为首发症状就诊，但有 这些病史患儿需密切注意黄疸情况。可通过体检、血色素、红细胞压积情况提示，一旦考虑应完善B超等检查明确出血量，并注意预防失血所致的其它征象。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.5 对于黄疸反复，要考虑肝酶葡萄糖醛酸转移酶活性低下，需要较长时间观察，而且血清胆红素显示直胆水平往往偏低，确诊需要除外感染、甲减等原因。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。1.5.6 早期母乳喂养不足性黄疸和母乳性黄疸均是通过病史和排除其它诊断来推断的， 临床排除感染、溶血等检查或临床依据是有必要的。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.7 怀疑甲状腺功能减退则完善甲状腺功能检查。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.8 胎粪排出延迟，对于足月儿大多是由病理因素的，注意患儿排便情况 ，特别不要漏诊消化道畸形，必要时应完善腹片、造影等检查。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,1 新生儿黄疸的检查和诊断,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应进一步检查，明确黄疸的病因。 1.5.9 对于结合胆红素升高为主的高胆，往往是瘀胆，都是病理性的，分为 肝内肝外因素，需要完善肝功能、血 TORCH 检查、肝胆B超、肝胆同位素显像等检查。,1.5 进一步检查 对病理性黄疸应 进一步检查，明确黄疸的病因。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2 新生儿黄疸的处理流程,2.1 产科婴儿室：所有出生新生儿，都应检测经皮胆红素，如达到病理性黄疸指标应转儿科或新生儿科住院，如未达到病理性黄疸指标，应动态观察，如胆红素有升高趋势， 也应住院，或继续复查胆红素。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆 红素脑病，在新生儿出生后早期把好 关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2 新生儿黄疸的处理流程,2.2 基层医院：对已达到光疗指标，而无光疗条件者；有光疗条件，但光疗效果不理想者；病理性黄疸病因诊断未明确者，应立即转专科医院进一步诊治。对已达到换血指标者，应立即通过快速途径，急速转院。对新生儿感染病例应常规动态检测胆红素。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆 红素脑病，在新生儿出生后早期把好 关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2 新生儿黄疸的处理流程,2.3 门急诊：新生儿门急诊应配备经皮胆红素测定仪，如胆红素达到光疗指征应立即住院，如到达换血指征，应通过快速通道急速住院。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆 红素脑病，在新生儿出生后早期把好 关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,2 新生儿黄疸的处理流程,2.4 住院病人：对严重黄疸病例，接诊医生应高度重视，立即处理，先开始光疗，同时急查血常规、血清胆红素、血型、Coombs试验等，并立即报告上级医生。,新生儿黄疸处理的关键是避免发生胆 红素脑病，在新生儿出生后早期把好 关键环节。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.1 一般治疗 生理性黄疸一般不需治疗，病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗。缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。要保持水电解质平衡，供给足够能量，保持排便通畅，改善循环功能。,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.1 目的 ： 对以未结合胆红素增高为主的黄疸，应先给予积极光疗，同时进行各项检查，确定诊断，评价病情，严重者做好换血准备；对重症病例光疗与换血结合应用。,3.2 光 疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.2 适应证：未接合胆红素升高为主的黄疸，如胆红素水平超过光疗标准即可予以光疗。光疗指征应根据不同胎龄、出生体重、日龄的胆红素值而定（表1）。对早产儿及高危新生儿如新生儿窒息、低蛋白血症、酸中毒等，由于血脑屏障不完善、游离胆红素升高等原因可适当放宽光疗指征。,3.2 光 疗,表 1 足月新生儿黄疸干预推荐标准,生后 血清总胆红素水平，mol/L（mg/dl） 时间（h） 考虑光疗* 光疗 光疗失败后换血* 换血+光疗 24 103（6） 154（9） 205（12） 257（15） 48 154（9） 205（12） 291（17） 342（20） 72 205（12） 257（15） 342 （20） 428（25） 72 257（15） 291（17） 376（22） 428（25） *：根据患儿的具体情况判断；*：光疗 4-6 小时，血清胆红素不能降低 1-2 mg/dl， 为光疗失败,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.3 禁忌证：有严重皮肤破损、皮疹。以结合胆红素升高为主的黄疸，未接合胆红素未达到光疗水平。,3.2 光 疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.4 操作前准备：光疗设备：光源选用波长 420-470nm 的蓝光效果最好。常用的光疗设备有荧光灯管、专用光疗箱、光纤毯、冷光源等，使用前要仔细检查光疗设备是否安全可用，要检查每根荧光灯管的亮度，如亮度低应予更换。如用暖箱或带有保暖功能的光疗仪前先设定好预热温度。患儿准备：光疗前需保护患儿双眼，可用黑色不透光纸片包以纱布或黑色柔软材料制成眼罩。并准备保护手足易磨损处的敷贴或手脚套以备用， 剪短指甲。,3.2 光 疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.5 操作方法：相对较轻的黄疸采用单面光疗，严重黄疸采用双面和多面光疗；尽量暴露皮肤，过大尿布会减少光照范围，将患儿暴露于灯管下方，灯管距离患儿皮肤35厘米左右；光纤毯是由纤维光缆组成，光垫可直接贴于患儿的躯干，外包衣服，便于护理，光纤毯可置于暖箱内或远红外保暖台上；冷光源灯管不产热，对体温影响较小且对体液影响不大。光疗时间：一般采用间歇光疗，光疗6-8 小时 ，休息1-2 小时，严重黄疸光疗时间可适当延长。早产儿可在暖箱内光疗、光疗床、光疗毯，足月儿可置于双面 光疗箱、小床或远红外保暖床等。,3.2 光 疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.6 光疗监护：光疗过程必须心电、氧饱和度监护，并有护理人员巡回观察患儿，每4小时监测体温。体温超过 38应采取降温措施；如有呼吸暂停、青紫、抽搐等情况及时给予对症处理，必要时缩短光疗时间。随访胆红素水平，了解黄疸进展与光疗效果，如重症高胆红素血症光疗失败需考虑换血治疗。光疗过程中或光疗刚结束时测经皮胆红 素不准确，光疗结束2小时以上，经皮胆红素准确性明显改善。,3.2 光 疗,上海市新生儿黄疸诊治质控要求（试行）,3 新生儿黄疸的治疗,3.2.7 并发症及其处理 脱水：光疗会导致不显性失水增加，光疗时液体摄入量应增加10-20%。 发热：荧光灯管光疗易致发热，注意通风，必