2014年诊断学症状学

诊断学 泌尿系统常见症状,湖北医药学院附属人民医院 肾内科 李骏峰,泌尿系统常见症状,水肿 血尿 尿频、尿急、尿痛 少尿、无尿、多尿,水 肿 Edema,授课内容,水肿的定义、分类 水肿的发生机制 水肿的诊断 病史要点 体检重点 重要辅助检查 水肿的鉴别诊断 重点要求：水肿的诊断与鉴别诊断,水肿的定义,人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。 水肿既是症状又是体征。 积液：体腔内过多液体积聚。 胸腔、腹腔、心包积液 不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿,水肿的分类,部位 全身性、局部性 病因 心源性、肾源性、肝源性、 营养不良性、内分泌代谢性、 炎性、血管神经性水肿等。 特点 凹陷性、非凹陷性,水肿的发生机制,血管内外液体交换的失平衡 毛细血管内静水压升高：右心衰竭 血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症 血管通透性增强：急性肾炎 静脉、淋巴回流受阻：丝虫病 体内外液体交换的失平衡 钠水潴留: 肾小球滤过率下降 肾小管重吸收增多 激素的作用 心房利钠肽 ANP（心钠素、利钠素） 脑利钠肽 BNP 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 RAS 抗利尿激素ADH,血管内压,组织胶渗压,血浆胶渗压,组织静水压,23.5mmHg,23.0mmHg,水肿的临床表现,症状：体重增加，面部肿胀，虚胖，腹围增大， 鞋子变紧，下肢水肿 体检：皮肤肿胀，变薄，发亮，弹性差，皱纹变浅， 指压时呈凹陷，称为凹陷性水肿 影响水肿分布的因素 重力作用，组织结构特点，局部血流动力学 水肿分布规律 站立者或坐位：足部、踝部水肿 长期卧床者：骶尾部,水肿的诊断 病史要点,时间、急缓 开始部位、蔓延情况 是否对称、凹陷性 与体位、活动的关系；尿量 伴随症状：心悸、气促、咳嗽、咯痰、咯血、 腹胀、腹围增大、腹痛、食欲及体重 发热、关节痛、皮疹 与药物、月经、妊娠的关系 既往史：慢性咳嗽、哮喘；肝炎；甲状腺疾病； 糖尿病；高血压病；长期大量饮酒,水肿的诊断 体检重点,水肿的特点 部位、程度、是否凹陷性 检查方法： 大拇指，指腹而非指尖， 下压骨性表面的皮肤，数秒， 移开手指，观察是否形成凹陷。 胫骨前缘，骶骨表面。,水肿的临床检查分度,轻度 眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织 指压后组织轻度下陷，平复较快 中度 全身组织均见明显水肿 指压后凹陷明显，平复缓慢 重度 全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮， 或有液体渗出，浆膜腔可见积液,水肿的诊断 体检重点,一般项目 生命体征、面容、体位、毛发的多少及分布 皮肤：颜色及湿度、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣及肝掌 头颈部检查 眼球突出、巩膜黄染、紫绀、口唇肥厚增大 颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、甲状腺肿大 胸部检查 呼吸频率、语音震颤、肺部叩诊及听诊、 心界大小、心脏听诊 腹部检查 腹部外形：膨隆、舟状 腹壁静脉曲张、脾肿大、移动性浊音、 肝肿大、肝颈静脉回流征阳性,水肿的诊断 重要辅检,血常规 血红蛋白降低、全血细胞减少、白细胞减少 尿常规 蛋白尿 肝功能 低白蛋白、高球蛋白、胆红素升高、酶学异常 肾功能 血尿素氮、肌酐一过性 / 持续升高 血脂 甲状腺功能 影像学 胸部X线、 X线钡餐、 下肢及腹部超声、超声心动图 其他 自身抗体、选择性腔静脉造影、 肾上腺皮质/性腺,水肿的鉴别诊断,全身性水肿 心源性 肾源性 肝源性 营养不良性 内分泌代谢性 妊娠性 结蹄组织疾病 药物性 变态反应性 经前期紧张综合征 特发性 功能性,局部性水肿 炎症性水肿 淋巴回流障碍性水肿 静脉回流障碍性水肿 血管神经性水肿 神经源性水肿 局部粘液性水肿,1. 肾小球滤过,2. 肾小管重吸收,原发性GFR,继发性GFR,FF,肾血流重分布,醛固酮、ADH,1. 毛细血管内压,2. 血浆胶体渗透压,3. 微血管壁通透性,4. 淋巴回流受阻,心 源 性 水 肿,肾病性水肿,肾炎性水肿,肾源性水肿 vs 心源性水肿,肝性水肿,肝源性水肿 vs 营养不良性水肿,内分泌代谢疾病所致水肿,妊娠性高血压,妊娠高血压综合征 初产妇，20周以后 体重异常增加，水肿，腹水 血压升高，眼底改变，尿常规异常，抽搐、昏迷 围生期心肌病 30岁以后经产妇，妊娠末期、产后220周 心力衰竭的症状 子宫压迫盆腔静脉所致水肿 妊娠中期以后，下肢水肿，分娩后自行恢复,风湿性疾病,系统性红斑狼疮 颜面、双下肢水肿 面部蝶形红色皮疹，多系统损害， 自身抗体阳性（ANA、抗双链DNA抗体、抗Sm抗体） 系统性硬化病 非凹陷性水肿，双侧手指及面部开始，雷诺现象 皮肤增厚变硬，蜡样光泽； 无症状性心包积液 自身抗体阳性（Sel-70抗体） 皮肌炎 轻度水肿，眶周水肿性紫红色斑（以上睑为中心）,药物所致水肿 用药后发生，停药后消失 糖皮质激素、雌激素、胰岛素、钙拮抗剂、甘草制剂 血清病 注射动物血清（马） 眼睑、颜面、手足 伴全身症状：发热、皮疹、关节痛等 蛋白丢失性胃肠病 一大组慢性胃肠病 大量血浆蛋白渗入胃肠道 低蛋白血症、水肿 无蛋白质摄入不足，无肝肾疾病 放射性核素标记的蛋白静脉注射,特发性水肿,原因未明 内分泌功能失调及直立体位的反应异常 只发生于妇女 下垂部位，卧床休息水肿减轻，劳累时加重 晨间晚间体重差别大 除外心、肝、肾等脏器疾病及营养缺乏病 立卧位水试验： 清晨空腹 排尿， 20min内饮水1000ml， 每小时排尿1次，连续4次，记总尿量 第1天卧位（不用枕头），第2天立位 阳性结果：立位尿量低于卧位尿量50%以上,其他原因所致水肿,高温 夏季，手、足， 反复多年 体表血管扩张 肥胖 散热困难，不爱活动， 皮下脂肪对浅静脉支撑作用减弱 “旅行者水肿” 长时间站立行走 老年性水肿、久坐性水肿,局部性水肿,炎症性水肿 局部感染性炎症、高温及化学灼伤 淋巴回流障碍性水肿 非特异性淋巴管炎、丝虫病 静脉回流障碍性水肿 静脉曲张、静脉血栓、血栓性静脉炎、上/下腔静脉阻塞综合征 血管神经性水肿 神经源性水肿 局部粘液性水肿,水肿伴随症状,伴肝肿大心源性、肝源性、营养不良性 伴重度蛋白尿肾源性 伴呼吸困难与发绀心源性、上腔静脉阻塞 伴缓脉、血压偏低、怕冷甲减 与月经周期有明显关系者经前期紧张综合征 伴消瘦、体重减轻、皮肤无光泽无弹性营养不良,血尿 （Hematuria）,血尿的定义,正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞 血尿：尿液离心沉淀后镜检尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50万 镜下血尿（microhematuria）：尿色正常，须经显微镜检查方能确定 肉眼血尿（macrohematuria）：尿液呈洗肉水色或血色，提示每升尿液中含血量1ml 红色尿不一定是肉眼血尿,血尿发生机制,1、肾性血尿（肾小球源性血尿）： 畸形红细胞 提示肾小球病变 2、肾后性血尿（非肾小球源性血尿）： 正常形态红细胞 提示肾后病变,血尿临床表现,尿颜色的改变：出血量、出血部位 *洗肉水样* 浓茶样* 血状* 假性血尿 分段尿异常：尿三杯试验 * 起始段* 终末段* 全程 镜下血尿 症状性血尿 无症状性血尿,血尿问诊要点,确定是否为真性血尿：询问尿色、进食服药情况、月经史 判断出血部位 （1）前段血尿 （2）终末血尿 （3）全程血尿 注意有无血块,血尿问诊要点,注意伴随相关病史症状的时间关系 *链球菌感染后肾小球肾炎感染后1014天出现血尿 *IgA肾病上呼吸道感染与血尿同时发生 既往史询问： 有无外伤及器械检查史 有无高血压和肾炎史 家族史：耳聋、失明、肾病史,血尿问诊要点,血尿伴随症状 伴肾绞痛 肾或输尿管结石 伴尿流中断 膀胱和尿道结石 伴尿流细和排尿困难 前列腺疾病 伴膀胱刺激症 炎症； 伴水肿、高血压、蛋白尿 肾小球肾炎 伴肾肿块 肿瘤、肾积水或畸形 伴皮肤粘膜出血 血液病、某些感染性疾病等 合并乳糜尿 丝虫病、慢性肾盂肾炎等,血尿临床意义（病因）,泌尿系统疾病（98） 原发性肾小球疾病：AGN、CGN、IgAN、新月体肾炎等 继发性肾小球疾病：LN、紫癜性肾炎 感染：肾盂肾炎、膀胱炎、肾和膀胱TB 结石：泌尿道结石 肿瘤：肾、膀胱、输尿管、前列腺 理化因素及药物：放射、重金属、化学物质、药物 （磺胺类、避孕药、CTX、抗凝剂） 遗传性疾病：多囊肾、遗传性肾炎、畸形 血管性疾病：肾A、V血栓形成 其它：间质性肾炎,血尿临床意义（病因）,全身性疾病 感染性疾病：败血症、流行性出血热、钩虫病、丝虫病等 血液病：ITP、再障、白血病、过敏性紫癜、血友病 心血管疾病：感染性心内膜炎、恶性高血压、心衰、肾动脉栓塞、肾静脉血栓形成 内分泌代谢疾病：DN、肾淀粉样变 自身免疫性疾病：SLE、RA、血管炎等,血尿临床意义（病因）,尿路邻近器官疾病： 前列腺炎、精囊炎、盆腔炎、宫颈炎、输卵管炎、 结直肠炎、急性阑尾炎、邻近器官肿瘤 功能性血尿： 正常人剧烈运动后,不包括内脏器官局部的水肿： 脑水肿、肺水肿,血尿的诊断与鉴别诊断,血尿的诊断思路与程序,确定真性血尿,除外肌红蛋白尿、血红蛋白尿、药物与食物色素的影响,症状性血尿者,肾炎综合征者,肾活检,尿路刺激征者,细菌学包括TB,尿路梗阻征者,影像学检查,无症状性血尿者,过敏反应与药物史,间质性肾炎,RBC形态,形态均一者,B超,IVP、CT、MRI、膀胱镜,阳性发现者,无阳性发现,找TB、肿瘤细胞学,形态多形性,肾功能、B超、肾活检,随访观察,仍不能明确诊断者,尿频、尿急、尿痛 （frequent micturition, urgent micturition, odynuria）,尿频、尿急、尿痛概念,正常成人排尿白天46次，夜间02次，每次尿量200400ml 尿频：单位时间内排尿次数增多 尿急：一有尿意即要排尿，难以控制 尿痛：指排尿时感觉耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感 三者合称膀胱刺激征或尿路刺激征,尿频病因,尿频 1. 生理性尿频：饮水过多、精神紧张、气温过低、食 用某些食品如西瓜、茶水等，特点是每次尿量不少，不伴尿急尿痛等其他症状 2. 病理性尿频 a) 多尿性尿频：尿崩症、 糖尿病、精神性多尿、急性肾功能衰竭多尿期，特点是每次尿量不少，全日总尿量增多。,尿频病因,b) 每次尿量减少、全日总尿量正常 炎症性尿频：伴尿急尿痛，尿液镜检可见炎性细胞，见于泌尿系感染 神经性尿频：不伴尿急尿痛，尿液镜检无炎性细胞，见于癔症、神经源性膀胱 膀胱容量减少：膀胱内占位、膀胱结核性挛缩、妊娠子宫、膀胱外肿瘤等 尿道口周围病变：尿道口息肉、处女膜伞、尿道旁腺囊肿,尿急、尿痛病因,尿急 炎症； 结石异物； 肿瘤； 神经源性； 高温 尿痛：尿痛引起尿急的病因几乎都可以引起尿痛,尿频、尿急、尿痛问诊要点,排尿情况：每天排尿次数、尿量 伴随相关症状（血尿、排尿困难等） 尿痛部位和时间（排尿时，排尿毕） 伴随全身症状（发热、腰痛、乏力、盗汗等） 诱因（劳累受凉、月经、导尿、器械检查、流产） 相关慢性病史 尿路感染反复发作史、间隔、培养菌种、所用药物,尿痛伴随症状,伴发热、脓尿尿路化脓性感染 伴血尿、午后低热、乏力盗汗膀胱结核 伴多饮多尿口渴，无尿急尿痛精神性多尿、糖尿病和尿崩症 伴无痛性血尿 膀胱癌 老年男性、尿线细、进行性排尿困难前列腺增生 伴尿流中断结石嵌顿,体格检查,当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可有一些部位出现压痛点： 季肋点 上输尿管点 中输尿管点 肋脊点 肋腰点,肾脏触诊,季肋点： 在第10肋前端 上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘 中输尿管点：在两髂前上棘连线与腹直肌外缘的相交点 肋脊点：在第12肋下缘与脊柱夹角的顶点 肋腰点