痔第二节肛裂

1,痔,2,1、掌握痔的概念、分期、分型，了解 痔的病因病机。 2、掌握痔的诊断。 3、掌握痔的治疗方法，了解痔的治疗 进展。,目的与要求,3,痔的概念,痔是齿线上下因各种原因引起的静脉团、血栓或皮肤赘生等突起物。 “十人九痔” 多见于2040岁成年人。,4,痔的概念,中医认识有广义和狭义之分。 “大泽之中有小丘突出者皆曰痔” 鼻痔、肛痔,5,分 类,1、 内 痔 2、 外 痔 3、 混 合 痔,6,1、定义：,肛门齿线以上，直肠末端粘膜下的痔内静脉丛扩大、曲张所形成的柔软静脉团。,一 内痔,7, 直肠上静脉无静脉瓣。 直肠黏膜下层组织疏松，血管 壁周围阻力小。,2、病因病机,（1）解剖因素,8,2、病因病机,（2）长期腹内压增高 长期便秘、排尿困难、 妊娠、腹腔肿瘤等 （3）久坐久立 电脑、会计、司机 理发师、教师,9,2、病因病机,（4）久泻久痢 静脉血管壁的弹性纤维化 （5）静脉壁素体薄弱 （6）不良饮食习惯,10,3、内痔的诊断3、7、11点多见,便血： 无痛性便血，血与大便不 相混合，排便时手纸带 血，滴血或射血，出血呈 间歇性。,症状主要症状,11,3、内痔的诊断3、7、11点多见,脱出： 痔核增大时，可在排便时 脱出肛外，若严重时，不 能回纳，可形成内痔嵌顿。,症状主要症状,12,疼 痛,粘 液,瘙 痒,症状-次要症状,3、内痔的诊断,13,内痔分期,期：便血、不脱出。 期：便血、脱出能自复。 期：便血少或不出血、脱出不能复。 内痔嵌顿：痔核脱出，不能及时回纳，因充血、水肿和血栓形成，可致肿痛、糜烂、坏死而成为内痔嵌顿。,3、内痔的诊断,14,4、内痔的鉴别诊断,脱出物是环状或螺旋状，表面光滑，一般不出血，脱出后有粘液分泌。,多见于儿童。一般单个有蒂，头圆，表面光滑，质较痔核硬，可活动，容易出血，但多无射血、滴血现象。,直肠脱垂,直肠息肉,15,风伤肠络： 症状：大便带血，滴血或喷射状出血，而色鲜 红，或有肛门瘙痒。 舌脉：舌红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 治则：清热凉血祛风。 方药：凉血地黄汤加减。,5、内痔的辨证施治,内治法 适用于一，二期内痔，年老体弱或不能手术者。,16,阴虚肠燥： 症状：五心烦热，大便秘结，肛门灼热。 舌脉：舌红，苔薄黄，脉细数。 治则：滋阴润燥通便。 方药：麻子仁丸合五仁丸加减。,5、内痔的辨证施治,17,脾虚气陷： 症状：肛门下坠，痔核脱出，需手回纳，便血色 鲜或淡，面白无华，神疲乏力，少气懒 言，纳少，便溏。 舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉弱。 治则：补气升提。 方药：补中益气汤加减。,5、内痔的辨证施治,18,熏洗法： 适应症：各期内痔及内痔脱 出，脱肛。 方法：加水煮沸，先熏后洗或 热敷。 功用：活血止痛，收敛消肿。 方药：五倍子汤，苦参汤。,外治法,5、内痔的辨证施治,19,外敷法： 适应症：各期及术后换药。 方法：敷患处。 功用：消肿止痛，收敛止 血，祛腐生肌。 方药：五倍子散。,5、内痔的辨证施治,20,外治法 适用于各期内痔，内痔嵌顿肿痛，出血等。,塞药法： 栓剂：栓剂。 方法：塞入肛内。 功用：消肿止痛止血。 药物：痔瘘栓、九华栓等。,枯痔法： 枯痔散、枯痔疔因副作用大，现基本不用。,5、内痔的辨证施治,21,手术疗法,注射术：用于、期内痔 结扎法：用于、期内痔,5、内痔的辨证施治,22,主要用硬化萎缩注射术 消痔灵注射液 使用时与1普鲁卡因配比 第一步痔上区1:1 第二步痔粘膜下层2:1 第三步痔粘膜固有层2:1 第四步痔下区1:1,注射术,23,注意事项： 注射时先小后大 一次35个痔核 避免将药物注入肌层和肛管皮下 术后控制排便,注射术,24,注射疗法,25,包括8字形结扎和回字形结扎 注意事项： 注意不要结扎肌层 先小后大 术后当日不解大便，第2日起保持大便软而通常 如痔核脱出应立即送回肛内 便后用1:5000高锰酸钾溶液清洗，换药。,结扎术,26,结扎及缝扎疗法,27,明确痔的本质，不可“见痔就治” 痔的疗效标准是症状解除，不是消除痔体 无症状的痔无需治疗 有症状的痔无需根治 严格掌握手术适应症,6、治疗原则,28,1、定义： 发生于肛管齿线之下，由痔外静脉丛扩大曲张，或痔外静脉丛破裂或反复炎症纤维增生而致的疾病。 2、特点： 肛门坠胀，疼痛，有异物感。,二 外痔,29,根据临床症状，病理特点和过程不同分为：结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔、炎性外痔。,3、分类：,30,血栓性外痔： 多因排便努挣、咳嗽等导致肛门缘静脉破裂引起 多发生于3，9点，突然肿起，紫暗色，疼痛剧烈，形如葡萄，色青，质硬。 小者35天可自行吸收。,4、诊断,31,静脉曲张性外痔： 多因内痔反复脱出、习惯性便秘、负重远行等造成； 发生于齿线以下； 触之柔软，腹压增大时，由于充血，肿块增大，色紫暗，变硬，便后按摩肿块体积可缩小。 一般无疼痛，但若出血或水肿则疼痛明显。,4、诊断,32,结缔组织性外痔： 多因肛裂、内痔炎症反复刺激引起的皮赘。 肛门缘皱襞的皮肤发生结缔组织增生，肥大，质地较软，痔内无曲张的静脉丛，排便及增加腹压时皮瓣无变化。,4、诊断,33,血栓性外痔： 内治 血热瘀阻证-清热凉血，消肿止痛-凉血地黄汤加减 外治：苦参汤熏洗，外敷消痔膏。 手术疗法：不吸收者-血栓剥离术。,5、治疗,34,静脉曲张性外痔： 内治一般不需要 外治-肿胀明显时，可熏洗，热敷。 手术疗法： 剥离切除术。,5、治疗,35,结缔组织性外痔： 一般无需治疗。 当有炎症疼痛时，可以苦参汤熏洗，或 外敷消痔膏，黄连膏。 当赘皮增大，影响肛门清洁时，可考虑 手术切除。,5、治疗,36,1、定义： 是指内、外静脉丛扩大曲张、相互沟通吻合，使内痔部分和外痔部分成一整体者。具有内痔、外痔的双重症状。 2、诊断与治疗： 可参照内痔外痔的诊断与治疗，不再赘述。,三 混合痔,37,内痔的好发部位? 内痔是如何分期的? 外痔分几型,血栓性外痔的临床表现?,思考题,38,肛裂,39,目的与要求,1、掌握肛裂的基本概念。 2、了解肛裂的病因病机，发病过程。 3、掌握肛裂的临床分期及典型症状。 4、熟悉肛裂的辨证施治及手术方法。,40,1、定义： 肛裂是指肛管的皮肤全层裂开，并形成溃疡的炎症性疾病。,一 概述,41,2、发病率： 发病率占肛肠疾病的20%仅次于痔疮； 发病时肛门部持续疼痛，难以忍受； 其多见于肛门后部，其次是前部，女性前后者多见，两侧很少； 青壮年多见，男多于女。,一 概述,42,1、祖国医学：,医学金鉴描述：“肛门围绕，折纹破裂，便结者，火燥也。” 描述了肛裂的临床表现，并指出便秘是本病发生的根本原因。,二 病因病机,43,1、祖国医学：,阴虚津液不足，热结肠燥大便秘 结，粪便粗硬，排便努挣肛门皮肤裂伤。,二 病因病机,44,解剖特点： A、直肠末端的生理曲度是由后方向弯曲肛门，当排便时，后方所受的压力较大（图1）， 同时肛管后部正中线处血液循环缺乏，弹性较差，容易损伤而不易愈合。,二 病因病机,2、现代医学：,45,图1,46,解剖特点： B、肛门外括约肌浅层，起自尾骨，向前至肛门后正中成八字形分左右两束，绕肛门至肛门前方会阴部，同时，提肛肌主要附着在肛管两侧，故肛门前后正中两个部位的肌肉有空隙，相对形成薄弱点（图2），若受暴力扩张，容易撕裂肛裂。,二 病因病机,2、现代医学：,47,图2,48,感染因素： 肛管损伤后，粪便刺激，细菌感染，发生溃疡，若感染局限于皮下组织，浅表组织坏死，形成肛裂。,损伤因素： 除了排便损伤，干硬粪块撕裂肛管皮肤外，其它如直肠指诊，灌肠器头插入，肛镜置入，硬管肠镜检查等都可损伤肛管上皮形成肛裂。,二 病因病机,49,三 诊断,1、年龄：多见于20-40岁青壮年。 2、部位：齿线以下截石位6，12点处，男性多发于6点，女性多发于12点。,50,排便时即刻出现肛门灼痛（便时痛）。 便后数分钟可缓解（间歇痛）。,三 诊断,3、症状-疼痛：,51,接着肛门括约肌收缩痉挛，又产生剧烈疼痛，可持续数小时至10余小时，称为括约肌收缩痛。 括约肌疲劳，肌肉松弛，疼痛缓解。,三 诊断,3、症状-疼痛：,52,三 诊断,症状-便血：,一般出血不多，以排便时有几滴鲜血流出，或在粪便的表面带有血丝，或手纸上带血，若感染时，可有脓血及黏液。,53,患者恐惧排便时疼痛，常会有意延长排便时间，使粪便在直肠内停留时间延长，水分被充分吸收，形成直肠性便秘，当干硬粪便排出时，可进一步加重创面损伤。形成这么一种恶性循环。 “恐惧排便大便秘结加重损伤肛裂久不愈合”,三 诊断,症状-便秘：,54,早期肛裂： 发病初期出血，创面底色浅鲜红，边缘整齐，呈梭形柔软且有弹性。,四 分类,55,陈旧性肛裂： 病程长,反复发作，溃疡色淡白，底深，边缘呈缺口增厚，部形成平整较硬组织（栉膜带）.,四 分类,56,裂口、哨兵痔，肛乳头肥大，单口内瘘， 肛窦炎，肛乳炎，是陈旧性肛裂的特征。 肛裂有“三联征”、“五联征”、“六联征” 之说。 三联征溃疡、肛乳头肥大、哨兵痔,四 分类,57,治疗原则： 减轻疼痛、缓解括约肌痉挛、促进愈合 1、内治： 血热肠燥： 症状：大便2-3日一行，质硬，便时肛门疼痛，且有滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。 舌脉：舌偏红，脉弦数。 治则：清热润肠通便。 方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。,五 辨证施治,58,症状：大便数日一行，干结，便时疼痛，点滴 下血，裂口深红，口干咽燥，五心烦 热。 舌脉：舌红，少苔或无苔，脉细数。 治则：养阴清热润肠。 方药：润肠汤。,阴津亏虚：,五 辨证施治,1、内治：,59,1、内治： 血虚肠燥： 症状：大便秘结，出血，心悸气短，面色 无华，唇淡。 舌脉：舌淡，脉细。 治则：补气养血，润肠通便。 方药：四物汤合五仁丸加减,五 辨证施治,60,2、外治：,熏洗法： 以清热解毒，燥湿的药物水煎后，坐浴10-15分钟，每日一次； 新鲜的肛裂也可用花椒盐水熏洗； 1:5000高锰酸钾溶液坐浴。,五 辨证施治,61,五 辨证施治,2、外治：,外用油膏、栓剂 如九华膏，京万红或玉红膏外敷裂口，有消炎止痛，生肌敛疮的作用。 外科正宗生肌凤雏膏：蛋黄油10克，轻粉3克，乳香、血竭、龙骨末各1.5克，和匀外敷，有去腐生新，生肌收口之功。,62,3、手术治疗,陈旧性肛裂或保守治疗无效时，可考虑其 它治疗。,扩肛法： 适应症：早期肛裂无哨兵痔，乳头肥大等合并症者。,五 辨证施治,63,切开疗法： 适应症：陈旧性肛裂，伴有哨痔，乳头肥大。,五 辨证施治,3、手术治疗,64,侧切术： 适应症：陈旧性肛裂（不伴有哨痔，皮下瘘）。,五 辨证施治,3、手术治疗,65,1、治疗期间注意卧床休息。 2、术后即可饮水，无需控制排便，但要 保持大便软而通畅。 3、养成良好的排便习惯。 4、局部给予抗生素及镇痛剂。 5、便后坐浴，常规换药。,六、宜忌,66,思考题,1、肛裂为什么好发于前后位，是什么原 因造成的？ 2、早期肛裂和陈旧性肛裂的临床症状及 治疗有什么不同？ 3、肛裂的手术目的主要是解决哪些问 题？,67,多饮水； 多食用粗纤维食物，如韭菜、芹菜、香蕉等； 忌食辛辣、酒等刺激性食物； 多运动，经常更换体位； 清晨可空腹喝温开水或蜂蜜水； 坚持每天排便，养成规律的排