神经康复治疗技术的思考

神经康复治疗技术的思考,孙子兵法,兵法云; 一曰度，二曰量，三曰数，四曰称，五曰胜。地生度，度生量，量生数，数生称，称生胜。 个人注解：度-环境 量-容量 数-数量 称-对称 胜-判断胜负,善战人之势，如转原石于千仞之山者，势也。,前言,在神经康复治疗技术中，传统的神经生理学方法已经占有多年的统治地位。大家比较熟悉的方法有：Bobath法、Brunnstrom法、PNF技术、 Rood技术、运动再学习法 随着人们对大脑功能认识的深入，以及脑的可塑和大脑功能重组理论的出现，人们开发出了若干新的治疗方法。其中有代表性的方法就是：强制性运动疗法（CIMT）和运动想象疗法。,前言,这些以脑可塑和大脑功能重组理论为基础的康复治疗方法在很大程度上撼动了以神经生理学为基础的康复治疗技术在神经康复中的统治地位，同时也为以后神经康复的发展指出了一条道路。,强制性运动疗法（CIMT）,强制性运动疗法( constraint induced movement therapy,CIMT) 是Edward Taub 教授和其同事经过数年研究, 以中枢神经系统可塑性理论为基础, 发展起来的一种康复治疗技术。强制性运动疗法包括一组全新的康复治疗技术, 这些技术有效的提高了卒中患者和其他神经系统损伤患者的运动功能。,强制性运动疗法（CIMT）,CIMT的主导治疗思想是: 最大限度限制健侧肢体的运动，强迫患侧肢体进行主动运动，关注现实背景中患肢的运动质量。 适应证为: 亚急性期和恢复后期的脑外伤、脑血管意外患者患侧上下肢的康复，不完全性脊髓损伤患者的康复，髋部骨折患者的康复。,强制性运动疗法（CIMT）,准入标准：伸腕20°, 伸掌指关节10°, 伸指间关节10°。 治疗方法：总治疗时间为两周，除了睡觉休息和半个小时锻炼时间以外，患者每天必须限制健侧上肢的运动（如使用吊带，分指板，厚手套等）。每天要强迫患侧肢体做6个小时的康复训练。 治疗技术：限制，重复性训练，塑形训练（特殊任务训练或任务指向性训练）,强制性运动疗法（CIMT）,CIMT的限制性装置,为了限制患者健侧肢体的运动，一般使用连指手套（限制手指的运动）和吊带（限制肘部的运动）。,限制性装置：连指手套,限制性装置：吊带（带支具）,限制性装置：拳击手套,我的限制性装置：毛巾和绳子,我的限制性装置：毛巾和绳子,一般是用两到三条毛巾将手裹紧，然后用绳子固定。再令患者屈肘，再用一条大毛巾将患者的肘部包紧，并用绳子固定。,强制性运动疗法（CIMT）,重复性训练和塑形,这里将重复性训练和塑形放在一起，目的是要说明这两者的密切关系。 重复性训练，顾名思义，就是在一个相对长（CIMT一般为6个小时）的时间内对一个或几个动作进行反复的练习。 塑形训练通过特殊任务训练(taskspecific)或任务指向性训练(taskoriented), 对患者的功能性姿势进行纠正、固化。 所以，仅进行“重复”而不“塑形”，可能会导致错误的脑可塑，也就是我们常讲的“误用综合征”；光强调“塑形”，而忽视“重复”，则不能快速形成功能。,重复性训练和塑形,重复性训练和塑形,重复性训练和塑形,重复性训练和塑形,强制性运动疗法运用于儿童康复,强制性运动疗法运用于儿童康复,强制性运动疗法运用于儿童康复,强制性运动疗法运用于儿童康复,CIMT和电子计算机技术的结合,部分减重步行训练,部分减重步行训练,在很大程度上，部分减重步行训练也可以称得上是一种下肢的“CIMT”。 减重吊带不仅可以减轻患者的负重，同时也增加了患者的稳定性。 在踏车启动的瞬间，患者的选择只有两个：要么向前迈步，要么摔倒。,部分减重步行训练,部分减重步行训练,运动想象疗法（MI）,运动想象疗法,在进行运动想象疗法时，环境要尽可能安静，最好可以有独立的治疗室。 在进行治疗的时候，嘱患者全身放松，按照治疗师的引导或者音带的引导进行想象。,运动想象疗法,一般程序：患者仰卧于床, 用23min 进行全身放松（如可以想象自己躺在沙滩上）。接着用57min 提示患者进行间断的“运动想像”。想像自己进行一些功能活动。想像的内容集中于此项活动。在想像任务中, 强调患者利用全部的感觉。最后2min 让患者把注意力集中于自己的身体和周围环境。告诉患者回到了房间, 让其体会身体的感觉, 然后让其注意听周围的声音, 最后解说者从10 倒数至1, 在数到1 时让患者睁开眼。,运动想象疗法,在进行运动想象时，要尽可能地详细地想象每个细节，如进行肩关节外展，要仔细地，生动地想在肩关节外展时，肩关节是什么姿势，以什么样的速度进行运动,运动想象疗法,现在运动想象疗法已经不限制于“治疗师（音带）声音引导，患者配合”，这样的模式。随着电子计算机技术的应用，运动想象疗法有了相当大的变化。,运动想象（配合电子计算机技术）,运动想象（虚拟现实技术）,运动想象（配合运用脑电图）,运动想象用于疼痛控制,左图所示为“镜盒”装置，患者将患侧（左侧）肢体放置于镜盒内部，健侧（右侧）手持球。这时在镜中出现的影像就成为患侧持球的样子。通过健侧手的“抓球-松球”运动，看着镜子想象患手的运动，以达到放松患手，减轻疼痛的目的。,对于CIMT和MI的思考,CIMT和MI是以脑可塑和大脑功能重组理论为基础开发出的治疗方法，相对于传统方法，显示出了很大的优越性。但是非常可惜，直到现在，CIMT和MI还不能取代传统神经生理学为基础的康复治疗方法的统治地位。,对于CIMT和MI的思考,首先谈谈CIMT，强制性运动疗法最致命的地方在于患者必须要满足一个“最低准入标准”，即“伸腕20°, 伸掌指关节10°, 伸指间关节10°”。可是一般的患者，尤其是急性期、亚急性期的患者根本不能移动自己的肢体，又怎么能达到标准，进行强制呢？,对于CIMT和MI的思考,运动想象疗法基于PM（心理神经肌肉）理论，也就是说，运动的“流程图” 存在于中枢神经系统，运动想象也就是把这种流程图进行强化。而正常运动和想象运动涉及相同的流程图。,对于CIMT和MI的思考,从理论上讲，MI是绝对可行的，但是在实际的工作中，MI还是碰到了麻烦。 大量的研究表明，单独使用MI似乎效果不佳，若配合传统治疗方法一起使用，可比单独使用传统疗法或单独使用MI效果更佳。 MI的评定也是个问题，患者到底进没进行想象？进行什么样的想象？是否符合我们的既订要求？虽然现在有很多实验在力求解释上述问题，但是依然困难重重。,对于CIMT和MI的思考,上述两种基于脑可塑和大脑功能重组理论开发出的康复技术虽然还有缺陷，但是他们的出现给了我们不小的提示。,对于CIMT和MI的思考,若要使一个脑损伤患者恢复功能（无论是运动还是认知），那就必须让这个患者的脑功能得到正确的重塑。 从CIMT中可以看出，限制健侧的活动，大剂量地、正确地对患侧进行输入，有利于大脑功能的重组。 从MI可以看出，充分利用已有的意识经验，进行不断地自我刺激，可促进大脑的活动，加速脑的重塑。 但更加重要的是，无论是CIMT还是MI，都是主张患者自身的主动性。,对于CIMT和MI的思考,总结：提高患者的主动性，限制健侧肢体的代偿性运动，积极使用患侧肢体进行反复正确的动作，同时利用已有的意识经验不断进行自我刺激，可以加速大脑功能的重塑。,反观传统的康复治疗技术,传统的康复治疗技术虽然运用广泛，但是现在也暴露出了相当大的弊病。 1、患者主动性的缺失 2、过度的被动运动 3、过度强调功能，患者急功近利所造成的误用综合征以及过用综合征 4、对于痉挛处理的局限性,反观传统的康复治疗技术,良肢位，似乎是卒中患者早期最常见的肢体摆放方法，此方法有抑制痉挛、挛缩，预防压疮的作用。 但是有些地方不管患者是否可以自主运动，所有患者统统摆上“良肢位”。其实这种做法在很大程度上限制了患者的主动性。,反观传统的康复治疗技术,被动运动，对于放松患者的关节，扩大患者的关节活动度是有积极意义的。,反观传统的康复治疗技术,按常理来说，患者在做被动活动的时候，应该是精神集中于治疗师，治疗师帮助活动，患者应跟随治疗师进行运动。 但实际情况是，过多的被动运动令大多数的患者感到一种“适应感”，患者们往往一边进行被动运动，一边“休息大脑”。 在这样的康复中，患者的参与度不高，本身“不痛不痒”，很难说这样的康复会有什么效果。,反观传统的康复治疗技术,还有这样一部分患者，脑损伤后还残存一部分功能，如下肢还可部分屈曲伸展，下肢可进行部分承重等等。为了尽快获得行走功能，于是乎进行了如下的康复,反观传统的康复治疗技术,长时间的下肢负重练习，除了站就是站,反观传统的康复治疗技术,在辅助性器具（如拐杖）的帮助下，进行长时间的步行练习。,反观传统的康复治疗技术,经过这样的训练，患者很有可能出现相当严重的“划圈步态”；由于没有对膝关节进行良好的控制，膝关节在运动当中一般处于过伸位，长期如此很有可能造成膝关节磨损，甚至引发强烈的疼痛，进而影响患者的运动功能。,反观传统的康复治疗技术,对于痉挛，传统方法中似乎有不同的观点。有些观点支持“当出现痉挛时，应该按照BRUNNSTROM分期，诱使痉挛达峰，然后再加以抑制”。如当患者的肘关节可弯曲（肱二头肌的张力上升）时，就应该让患者多练习肱二的收缩。另外有观点支持“一旦患者出现痉挛，就一定要进行抑制”。 现在一般来说，不太支持第一种观点，现在仅对第二种观点进行讨论。比较经典的痉挛抑制方法是以下几种。,反观传统的康复治疗技术,长时牵伸痉挛肌,反观传统的康复治疗技术,ROOD技术中有一种快速擦刷的方法可以抑制痉挛。治疗师可用手或者用粗毛刷子刷患者的手背皮肤，以降低痉挛。,反观传统的康复治疗技术,冰刺激（长时间）,反观传统的康复治疗技术,对痉挛肌的拮抗肌进行电刺激,反观传统的康复治疗技术,这些痉挛抑制方法虽然当时有效抑制了痉挛，但是抑制的维持时间却不长，甚至是刚刚结束抗痉挛治疗就又出现痉挛。,综合的思考,上面已经论述过，以脑可塑理论为基础的治疗方法的优越性以及传统治疗方法的不足。 我们认为，应该积极使用脑的可塑性理论统领我们的康复治疗操作，结合传统康复技术中的精髓，相互取长补短，进而摸索出一套更加适应脑损伤患者的康复方法。,对于新方法的探索,患者处于急性期，半侧肢体均运动不能，一般采取“患者进行运动想象，治疗师反复进行感觉输入，诱导运动的出现” 上述方法实际上是遵从脑可塑及功能重组的原则。（1）“患者进行运动想象”实际上提高了患者的注意，也提高了患者的主动性（2）“治疗师反复进行感觉输入” 实际上符合了“重复”的原则（3）“诱导运动”时，保证动作的正确性，符合“正确”的原则，不致出现错误的脑可塑。,对于新方法的探索,反复进行感觉输入后，患者会有一定的运动输出，此时再遵循“重复”的原则强化已获得的运动输出，令“运动输出”转化为一个比较完整的动作 此时应该注意一点，进行感觉输入（动作输入）时，动作总量不宜过多。一般来说每次治疗3-4个动作即可。若练习时间一定，输入动作数量过多，则每个动作的可利用时间就会缩短，影响脑可塑的效果。,对于新方法的探索,患者脱离急性期，进入亚急性期，或者到后遗症期时，病情基本稳定，这时要进行强化性康复。康复的时间一般为4-6小时/天,对于新方法的探索,当简单动作强化到一定水平，就应把相应的几个有关系的动作进行组合一同训练。如：肩关节前屈和肩关节后伸可以组合为“举胳膊，再放下”。 此方法符合脑对动作的不同等级控制原则，简单动作较复杂动作占用的脑资源更少。不断升级动作的复杂性，以提高脑对肢体的控制力。,对于新方法的探索,患者出现痉挛，可采用传统方法抑制痉挛后，再对动作进行诱导。比较明显的例子是对手功能的诱导。 因为手指功能精细，出现晚，恢复慢，所以痉挛现象出现的也是最明显。 还有一种方法是利用操作性肌电生物反馈来降低肌肉的痉挛。,Bobath夫妇,Bobath夫妇,将神经生理学和康复治疗技术进行了结合，创造了运用广泛的Bobath技术。 现在要将脑的可塑性理论和传统的康复技术进行再次结合，希望可以取