生命体征的评估与护理1 (2)

2019/4/20,1,生命体征 的观察与护理,生命体征的观察与护理,2019/4/20,2,教学目标,熟悉生命体征、体温、脉搏、呼吸、血压的定义及测量生命体征的意义。 掌握生命体征的生理范围、异常变化及其病理意义。 掌握生命体征的正确测量方法和注意事项。 掌握体温过高病人的护理措施。 熟悉氧疗法、吸痰法的操作步骤、适应症和注意事项。,2019/4/20,3,生命体征(vital signs)定义:,体温、脉搏、呼吸和血压的总称,2019/4/20,4,概述,生命体征受大脑皮质控制，是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标 正常人生命体征在一定范围内相对稳定，变化很小。而在病理情况下，其变化明显,观察生命体征 了解机体重要脏器的功能活动情况 了解疾病的发生、发展及转归，为预防、诊断、治疗、护理提供依据 掌握生命体征的观察和异常时的护理,是临床护理中重要的内容,2019/4/20,5,第一节 体温的观察与护理,2019/4/20,6,体温 temperature,体核温度 core temperature,体表温度 shell temperature,是人体新陈代谢和 骨骼肌运动等过程中 不断产生热的结果。,指身体内部的温度， 胸腔、腹腔、中枢神经 的温度 较高且相对稳定,身体表层的温度， 皮肤、皮下组织和肌肉的温度 可受环境温度和衣着情况 的影响且低于体核温度。,2019/4/20,7,一、正常体温的生理变化,体温是怎样形成的？ 体温怎样能处于恒定？ 体温是怎样调节的？,2019/4/20,8,正常体温及其生理变化,体温的形成,体温是由三大营养物质， 糖 脂肪 蛋白质,氧化分解而产生,2019/4/20,9,三大营养物质在体内氧化时所释放的能量,维持体温，并不断地散发到体外,供机体利用，最终转化为热能散发到体外,2019/4/20,10,产热与散热,产热过程 体内的热量是由三大营养物质在各组织器官中进行分解代谢时产生的。 人体以化学方式产热。 散热过程 人体以物理方式散热。,2019/4/20,11,产热,产热主要的器官 是肝脏和骨骼肌,产热增加的因素有 食物氧化 骨骼肌运动 交感神经兴奋 甲状腺素分泌增多 环境温度增加等,2019/4/20,12,散热,主要的散热器官 是皮肤（70%） 呼吸（29%） 排泄（1%）,人体的散热方式 辐射（radiation） 传导（conduction） 对流（convection） 蒸发（evaporation),2019/4/20,13,辐射,是机体的热量以热射线形式 传给外界与他不接触的物体表面 的一种散热形式。 辐射散热量与环境温度、 有效辐射面积有关。 是人体在低温环境中的主要散热方式。 若人体周围温度高于人体体表温度时， 人体表面则吸收外界物体的红外线， 散热受到影响，体温反而升高。,2019/4/20,14,传导,传导是机体的热量直接传给同其接触 的温度较低的物体的一种散热方式。 机体深部的热量以传导的方式传给机体 表层的皮肤，再由后者直接传给 其相接触的物体。根据这一道理， 可利用冰袋、冰帽等给高热病人降温。,2019/4/20,15,对流,是指通过气体或液体的流动 来交换热量的一种散热方式。 是传导的特殊形式。 对流散热受气体或液体 的流动速度的影响， 如吹电扇，由于空气不断 流动将体热发散到空间。,2019/4/20,16,蒸发,指从液体变为气体的过程中 吸收热的散热方式。 当外界温度等于或超过皮肤温度时， 蒸发是唯一的散热方式。,人体蒸发有二种形式： 不感蒸发和发汗 人体即使处在低温中，没有汗液分泌时， 皮肤和呼吸道不断有水分渗出被蒸发掉， 这种水分蒸发称为不感蒸发， 24h为400600ml，其中一半是呼吸道蒸发， 另一半是由皮肤的组织间隙直接渗出而蒸发的。 汗腺分泌汗液的活动称为发汗。汗液的蒸发 又称为可感蒸发 。汗液从皮肤表面大量蒸发 可带走大量体热而起到散热作用。,2019/4/20,17,体温的调节,通常意义上的体温调节是指自主性体温调节,2019/4/20,18,方式,温度感受器,体温调节中枢,外周温度 感受器,中枢温度 感受器,为游离的神经末梢，分布于皮肤、粘膜和内脏中，包括热感受器和冷感受器，它们分别可将热或冷的信息传向中枢,分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位，包括热敏神经元和冷敏神经元，可将热或冷的刺激传人中枢,下丘脑前部,下丘脑后部,散热中枢，兴奋时加速体热的散发其生理作用：血管扩张，增加皮肤表面的血流量，使热量经辐射方式散失；增加出汗和加速呼吸，通过水分子蒸发达到散热目的；降低细胞代谢，减少产热；减少肌肉活动，防止产热过多,产热中枢，兴奋时加速机体的产热其生理作用：血管收缩，减少辐射散热；减少出汗，通过交感神经直接抑制汗腺活动；提高组织代谢率，通过交感神经系统刺激肾上腺髓质，使肾上腺素分泌增加，从而增加组织的氧化率；寒战时增加产热,2019/4/20,19,正常体温及其生理变化,临床上测量体温常以口腔温度、直肠温度、腋下温度为标准 通常直肠温度口腔温度腋下温度。温度可用摄氏温度（）和华氏温度（）来表示。 摄氏温度和华氏温度的换算公式为： ×9/532 （32）× 5/9,2019/4/20,20,正常成人不同部位的平均温度及范围,部位 平均温度 正常范围 口腔 37.0 36.337.2 直肠 37.5 36.537.7 腋窝 36.5 36.037.0,2019/4/20,21,昼夜差异,正常人体温在24h内呈周期性波动 清晨26时最低，午后2-8时最高， 但波动范围不超过平均数上下0.5-1。 夜间工作者，也可能表现为倒置现象。,生理变动,2019/4/20,22,年 龄,新生儿由于体温调节功能发育不完善，其体温易受环境温度的影响而随之波动,儿童由于新陈代谢旺盛，体温略高于成人,老年人由于代谢率低及活动量少体温略低于成年人,生理变动,2019/4/20,23,性 别,女性体温平均比男性高03，因女性皮下脂肪比男性厚,成年女性的基础体温随月经周期出现规律性的变化，排卵后由于孕激素水平上升，体温可上升0.2-0.3,生理变动,2019/4/20,24,肌肉活动,剧烈肌肉活动可使骨骼肌紧张并强烈收缩，产热增加。 小儿哭闹也可使体温暂时升高。,生理变动,2019/4/20,25,药物影响,生理变动,2019/4/20,26,其 他,体温增高,体温下降,日常生活中沐浴、 进食、情绪激动、 精神紧张等因素 均可出现体温一时性增高,安静、睡眠、饥饿、 服用镇静剂后可使体温下降,生理变动,2019/4/20,27,体温评估,体温过高 体温过低,2019/4/20,28,体温过高 (hyperthermia),由于各种原因使下丘脑体温调节中枢的调定点上移，产热增加而散热减少，导致体温升高超出正常范围，一般认为超过正常值0.5称体温升高。又称为发热 (fever，pyrexia) 。,2019/4/20,29,发热原因,感染性发热 （infective fever),非感染性发热 （noninfective fever),常见，主要由病原体引起。见于各种急、慢性传染病和感染性疾病。,由病原体以外的各种物质引起，如变态反应性疾病（风湿热、药物热）无菌性坏死物质的吸收（大手术后、内出血、大面积烧伤、癌、白血病）、体温调节中枢功能失常（颅脑损伤、中暑）,2019/4/20,30,发热程度的判断 （以口腔温度为例）,37.3-38.0,38.1-39.O,39.1-41.O,41.O以上,2019/4/20,31,注意,人体最高的耐受热为40.6 -41.4 ，高达43 很少存活。 直肠温度持续升高超过41 可引起永久性脑损伤。,2019/4/20,32,发热过程及症状,体温上升期,退热期,高热持续期,特点： 产热大于散热,体温上升可方式： 骤升 渐升,骤升：体温突然升高， 在数小时内升至高峰， 常伴有寒战， 小儿易发生惊厥。 多见于肺炎、疟疾、 输液反应等。,渐升是指体温逐渐上升， 在数日内达高峰 多见于伤寒等,患者表现 皮肤苍白、 畏寒、 寒战、 皮肤干燥,特点 产热和散热在较高水平上趋于平衡， 体温维持在较高状态,患者表现： 颜面潮红、皮肤灼热、 口唇干燥、呼吸和脉搏加快 （体温每增高1， 脉搏增加1015次/min） 头痛、头晕、食欲不振、 全身不适、软弱无力，尿量减少,持续时间因病而异 疟疾数小时、肺炎数天 伤寒数周,特点 散热增加而 产热趋于正常， 体温恢复至正常水平,患者表现： 大量出汗 和皮肤温度下降,退热方式 骤退 渐退,骤退型 体温急剧下降 渐退型 体温逐渐下降,大量出汗 丧失大量体液， 老年体弱、 心血管患者易 出现血压下降、 脉搏细速、四肢厥冷 等循环衰竭的症状。,2019/4/20,33,将体温绘制在体温单上，互相连接，就构成了体温曲线，各种体温曲线的形态称为热型。,热型(fever type),2019/4/20,34,稽留热(continued fever) 弛张热(remittent fever) 间歇热(intermittent fever) 不规则热 (irregular fever),体温持续在39-40左右， 达数日或数周， 24小时波动范围不超过1。 多见于肺炎、伤寒等,体温在39以上， 24小时体温差在1以上， 最低体温仍高于正常水平。 多见于败血症、风湿热、 化脓性疾病等,体温骤然升高至39以上， 持续数小时或更长， 然后下降至正常或正常以下。 经过一个间歇，又反复发作。 高热与正常体温交替 有规律地反复出现， 多见于疟疾等,体温在24小时中变化不规则， 持续时间不定。 多见于流行性感冒、 肿瘤性发热等,2019/4/20,35,稽留热,2019/4/20,36,弛张热,2019/4/20,37,间歇热,2019/4/20,38,不规则热,2019/4/20,39,伴随症状,寒战：发热前有明显寒战，多见于化脓性细菌感染，如肺炎球菌性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎等。 淋巴结肿大：局部淋巴结肿大提示局部有急性炎症，如口、咽部感染常有颌下淋巴结肿大。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病等。 出血现象：常见于重症感染及血液病。前者包括流行性出血热、败血症等。后者包括白血病、急性再生障碍性贫血等。,2019/4/20,40,伴随症状,肝、脾肿大：见于传染性单核细胞增多症、白血病、疟疾、肝胆道感染等。 结膜充血：见于流行性出血热、斑疹伤寒等。 单纯疱疹：见于肺炎球菌性肺炎、流行性脑脊髓膜炎等。 关节肿痛：见于风湿热、败血症等。 意识障碍：头痛和抽搐，见于中枢神经系统感染,2019/4/20,41,病例,王××，男，21岁，因急性粒细胞性白血病于2004年12月25日收治入院，入院时生命体征正常，但12月27日晚，患者突发高热，T 39.9，出汗多，患者感到恐惧，若你是当班护士，针对该患者采取哪些护理措施？,2019/4/20,42,体温过高的护理措施,降低体温 物理降温 冷毛巾、冰袋、降温床、降温毯。 温水擦浴、酒精擦浴、0-10生理盐水静脉滴注。将病人置于室温较低的房间。 以4143酒精擦浴效果更佳。,2019/4/20,43,药物降温 主要是通过增加散热实现降温。表现为皮肤血管扩张和出汗增多，因而增加热的散失，使体温下降。 行降温措施30min后应复测体温，并做好记录和交班。,2019/4/20,44,体温过高的护理措施,病情观察 生命体征：一般每日测量体温4次，高热时每4小时测量体温1次，待体温恢复正常3天后，改为每日2次。密切观察面色、P、