机械通气通气参数的调节2

机械通气的目的,改善通气：如VT； 改善换气：如PEEP; 缓解呼吸机疲劳：如BiPAP； 防止肺损伤； 减少对循环的影响。 使PaO260mmHg，PH 7.35-7.45,PaCO2 35-50mmHg!,通气参数,每分钟通气量（VE）=潮气量（VT）×呼吸频率（RR）; 潮气量（VT） 吸气平均流速×吸气时间； 吸呼比（I：E）: 呼气末正压（PEEP）： 氧浓度（FiO2）： 通气压力： 叹气（Sigh）：,潮气量（Tidal volume, VT）,VT的设定因人而异，范围515ml/kg体重。目前，VT多设为58ml/kg体重 VT过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。 VT过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。,通气参数设置原则：潮气量与呼吸频率,1、潮气量（VT）：正常人10ml/kg；RR1218次/分，VE610L/分； 2、异常情况： 肺外疾病：一般采用 1215ml/kg,RR 16-20次/分，较正常潮气量略大； COPD：810ml/kg，RR 1416次/分，较正常潮气量偏低，有较高的残气量，VT较大易导致过高肺泡压。 型呼吸衰竭时：VT 810ml/kg,RR 12-16次/分 机体已经代偿，过快通气导致碱中毒； 如机械通气时PaCO2低于发作前水平，难以脱机！ 急性气道阻塞，如支气管哮喘或支气管肺炎：VT 6-10ml/kg,RR8-12次/分； 肺间质性疾病：VT 8-12ml/kg,RR 20-30次/分 肺容积减少，顺应性差，VT过高易致气压伤； 如存在过度通气，须加镇静剂。,机械通气VE的调节,主要指标：PaCO2 要求： 1.肺外疾病：通气30分钟后PaCO2 3545mmHg; 2.COPD：PaCO2 4050mmHg; 3.慢性型呼吸衰竭： PaCO2 5060mmHg; 4.间质性肺疾病：PaCO2 3540mmHg; 5.脑血管疾病: PaCO2 2535mmHg.,机械通气VE的调节,PaCO2(mmHg),60,40,20,600,1000,VT(ml),机械通气呼吸频率的设置,尽可能使RR在1215次/分！ 自主呼吸明显增快者，初RR应较快！ 肺功能正常：1218次/分； 气道阻塞：1216次/分.,呼吸频率 （Respiratory rate, RR）,呼吸频率一般设为1220次/min。 * 呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。 *呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧 血症、增加呼吸功。,潮气量的设置方法,定容型呼吸机： 直接设定 吸气时间×吸气流速 定压型呼吸机： 先设定压力，再检测VT 压力与VT成正比，例如，肺正常者吸气压20cmH2O，潮气量600ml,参数的调节吸气末屏气,目的：增加气体交换； 一般占总呼吸周期的510； 需延长的疾病：ARDS，肺间质病变； 需较短的吸气末屏气：COPD.,吸呼比 (Inspiratory expiratory ratio, I:E),吸呼比= 吸气时间（Ti）/呼气时间（Te） （1）吸呼比一般选择1：1.52。 （2）有阻塞性通气功能障碍，可选择1： 22.5。 （3）有限制性通气功能障碍，多选择1： 11.5。 （4）必要时，可应用反比通气12：1。,参数的调整吸呼比（I:E）,正常人 I：E=1：1.52； COPD I：E=1：22.5； 肺间质纤维化 I：E=1：11.5。 吸气时间有助于气体的分布，提高PaO2,但对循环功能不利； 呼气时间有助于CO2的排出,机械通气新策略(延长吸气时间),1 容留时间变长，加强气体交换 2 增加平均气道压，改善通气血流比 3 FRC增加，产生AUTO-PEEP,参数的调整反比通气,指吸气时间呼气时间，I：E1.0； 优点：改善氧和； 缺点：对循环的不良影响大，人机对抗； 用途：ARDS，当PEEP较高，FiO260，PaO260mmHg; 注意事项：须抑制自主呼吸，尽量用定压模式。,吸气流速 （Inspiratory flow rate）,在定容型控制呼吸时，一般设定在30- 60L/mi 高流速，可减少吸气功，使患者感 觉舒服，减少内源性PEEP，但是增加 吸气峰压。 低流速，可减少吸气峰压，减少气 压伤的危险，但是减少呼气时间， 可能导致残存气体增加，患者不舒服。,吸气流速,吸气流速决定吸气时间； COPD：吸气快，呼气慢，呈递减波形，平均吸气流速偏低，应设置流速略低，60L/min. 肺间质纤维化：吸呼时间均缩短，可用方波；平均吸气流速=峰值流速，设置流速略低！,吸氧浓度 （Fraction of inspired oxygen, FiO2）,如果患者处于明显低氧血症，起始吸氧浓度可大于60%，甚至100%。 以后按照动脉血气调整吸氧浓度，应尽量使FiO2低于60%。,吸入氧浓度（FiO2）,原则：以最低的FiO2，保证SaO2在9095！ 慢性阻塞性肺疾病： FiO2 3040便可； 肺间质纤维化： FiO2 3050； 心肺复苏： FiO2 50100； 机械通气初期： FiO2 50100.,吸入气氧浓度氧中毒,FiO260%,连续应用48小时以上，便可发生氧中毒； FiO2100，应用4小时便可发生氧中毒； FiO250%,长期应用是安全的.,吸气压力 （inspiratory pressure, IP）,压力控制呼吸时，吸气压力水平决定潮 气量的大小。 根据患者的实际潮气量大小和气道压力 情况来调节吸气压力水平，应尽可能保 持低水平，开始可设定在20cmH 2O左右。,通气压力,在定压型呼吸模式，须设置； 以能达到合适的VT的最低压力，一般为1520cmH2O； 某些疾病须较高的吸气压力，须观察肺气压伤或循环的不良影响； 可提高RR，以增加VE. ）,通气参数的调节PEEP,目的：对抗肺泡陷闭，改善气体交换！ ARDS:1015cmH2O； COPD:内源性PEEPi约7cmH2O，故所设PEEP应略低于PEEPi； 凡循环不良或颅内高压均应控制PEEPi； 其他疾病：35cmH2O.,呼气末正压 (positive end-expiratory pressure, PEEP),如果FiO260%，PaO260mmHg为应用PEEP的指征。 应用外源性PEEP对抗内源性PEEP，如能直接测定内源性PEEP，通常以它的80%为选用的PEEP水平。,PEEP有利方面,使塌陷的肺泡重新开放。 改善肺顺应性和气道阻力。 减少呼吸功。 在病理情况下，可以改善VD/VT，从而改善通气功能。 可以改善V/Q。 改善QS/QT，减少分流。 可以改善弥散功能。,PEEP 不利方面,降低心功能，表现为心搏量下降。 增加气压伤的危险（大于15cmH2O） 可以明显升高颅内压。 减少肾、门脉的血流量。 肺泡过度扩张，可能增加呼吸功。,呼吸触发,在自主呼吸时需要； RR慢，时间要求低； 吸气时间越长，对同步要求越低： RR 20次/分， I：E=1：2，吸气时间1秒； RR 20次/分， I：E=1：1，吸气时间1.5秒，容易同步！,触发灵敏度 (Trigger sensitivity),压力触发时，灵敏度一般设定在-0.5-1.5cmH2O。 流量触发更为敏感，需设定基础气流和流量敏感度。 灵敏度太高，可导致自动切换。 灵敏度太低，可增加呼吸功，或不能启动通气。,呼吸触发触发压力,越接近0，越敏感，但容易发生假触发！ 压力触发：12cmH2O； 流速触发：更敏感！ 以保证无人机对抗，且RR在所要求的范围内为佳。,通气参数的调整原则,通气作用和目的： PaO2 6070mmHg、 PaCO2 3550mmHg； 肺功能障碍的类型： 不良反应： 基础肺功能： 机械通气的不同阶段： 人机关系,通气参数的调整原则（一）：通气目的,1、维持SaO290%，PaO2 6070mmHg: FiO2：在FiO260，而PaO260， PEEP15cmH2O,而PaO260，可增加VT！ 镇静剂：减少氧耗量； 体外膜肺：以上所有方法无效时。,体外膜肺,通气参数的调整原则（一）：通气目的,2、降低PaCO2： VE：与PaCO2负相关，最明显;提高VE! I：E：延长呼气时间,特别是气道阻塞时； PEEP:降低PEEP； 镇静剂. 定压型呼吸机:尤其是在气道阻力较高，气道阻力不稳定。,通气参数的调整（二）：肺功能障碍的类型,通气参数的调整（三）：不良反应,肺气压伤：气道压力过高时；已有肺大疱、严重肺气肿、气胸者更易发生。多数机械通气时气道压力低于25cmH2O。 对循环功能的影响：气道压力；已有低血压的患者慎用PEEP、反比通气、吸气末屏气等。,通气参数的调整（四）：不同的阶段,初始机械通气： 1.迅速给以高浓度吸氧：可先给予纯氧，再逐渐降低， FiO250，维持时间4小时； 2.保持良好的人机配合，选择呼吸模式： 自主呼吸消失：A/C 自主呼吸微弱：A/C 自主呼吸较强：PSV、SIMV 3.无合适的呼吸机：捏皮球； 4.镇静剂：安定、吗啡、肌松剂.,通气参数的调整（四）：不同的阶段,维持机械通气： 1.以最低的FiO2、PEEP保持使SaO290，PaCO2及PH值在接近正常范围； 2.COPD：改为深而快的呼吸；VE增大，RR减慢。,通气参数的调整（四）：不同的阶段,机械通气的撤离： SIMV：如呼吸机频率60mmHg, PaCO250mmHg，可以考虑撤机； PSV：5cmH2O,46小时； 间歇停机：,通气参数的调整（五）：人机关系,人机对抗的不良后果： 通气量下降或不稳定； 呼吸做功增加：增加氧耗； 呼吸衰竭加重； 气道压力升高：易发生气压伤，并对循环系统产生不良影响.,人机同步的调节,吸气触发 吸气 吸呼转换 呼气 流量触发 VT 压力转换 压力触发 吸气流速 时间转换 容量转换 流量转换 以上各个环节的诸多因素都可能影响人 机同步！,人机对抗的处理通气参数的调整,潮气量：过小难以满足需要，使RR加快； 吸气流速：过小使患者吸气困难； RR：对自主呼吸快的患者预设RR应较高！ I：E： 吸呼气转换：,人机对抗的药物处理,只有在改变通气参数、模式后仍人机对抗时方用： 镇静剂：安定安全系数大，作用弱，10mg-20mg iv; 吗啡：抑制呼吸中枢，10mg iv; 肌松剂：松弛呼吸肌.,注意事项： 神经中枢、神经肌肉疾病的患者，上述药物会使原发病加重； COPD及慢性呼吸衰竭患者已有呼吸中枢抑制，剂量易低； 有一定的降压作用：已有低血压者应用应慎重！,人机对抗的药物处理,报 警 界 限,每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右。 气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm左右。,报警参数的设置潮气量,如患者呼气出现潮气量低于或高于报警潮气量出现报警； 报警设定：潮气量±20; 潮气量过低：漏气或人机对抗！ 潮气量过高：出现少，说明自主呼吸强，应减少机械通气的VT及RR，否则造成过度通气！,报警参数的设置压力,高压报警：一般是设定通气时，峰压510cmH2O； 低压报警：峰压下510cmH2O； 压力过高：气道痉挛、痰液阻塞、管道扭曲、人机对抗； 压力过低：漏气、脱机.,机械通气期间的监测,吸气峰压 平台压或吸气末静态压 平均气道压 顺应性,吸气峰压 （Peak Inspiratory Pressures，PIP）,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高， 当吸气末气道压力达到的最大值即为PIP。 PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流 速有关。 PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤。,平台压或吸气末静态压 （Plateau P