马迎民教授hap课件

医院获得性肺炎 （ Hospital-acquired Pneumonia, HAP） 的初始充分治疗,HAP的初始充分治疗,定义与分期 诊断标准 流行病学 危险因素 病原学 抗生素治疗,HAP：患者入院 48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。 呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,附：医疗机构相关肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住 院治疗，且住院时间 2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或者到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染病学会,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,定义与分期 诊断标准 流行病学 危险因素 病原学 抗生素治疗,HAP的初始充分治疗,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,BAL: 支气管肺泡灌洗 PSB: 防污染标本刷,病原学诊断 采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、用或不用支气管镜采集的 BAL 或 PSB 标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为 103cfu/mL,临床诊断 肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为 感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加 上3项临床表现（发热 38°C，白细胞增多或白细胞减少和 脓性分泌物）中至少2项，是HAP的临床诊断标准,敏感性和特异性不令人满意，但CPIS可用于动态监测，如果低度怀疑VAP者，经抗生素治疗3天后CPIS仍很低，可以较安全地停用抗生素。,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,临床诊断：符合下述两条之一 1. 患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一： (1) 发热 (2) 白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高 (3) X 线显示肺部有炎性浸润性病变 2. 慢性气道疾患患者稳定期(慢性支 气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、 哮喘、支气管扩张症) 继发急性 感染,并有病原学改变或X线胸片 显示与入院时比较有明显改变或 新病变。,国内下呼吸道医院感染的诊断标准,中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）. 现代实用医学. 2003 , 15 (7): 460 -465,附：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。,病原学诊断：临床诊断基础上,符合下述六条之一 经筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体 痰细菌定量培养分离病原菌数106cfu/ mL 血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106cfu/mL；经BAL分离到病原菌104cfu/ mL；或经PSB、防污染支气管肺泡灌洗(PBAL) 采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/ mL 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准（试行）. 现代实用医学. 2003 , 15 (7): 460 -465,国内下呼吸道医院感染的诊断标准,呼吸病学分会 制定的医院获得性肺炎诊断和治疗指南中，VAP诊断标准为：使用机械通气48 h 后或撤机拔管48 h 内X 线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或) 可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC 10. 0 ×109 / L)；体温 37. 5 ；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。,医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案).呼吸病学分会.1998年5月,国内VAP的诊断标准 呼吸病学分会制定,定义与分期 诊断标准 流行病学 危险因素 病原学 抗生素治疗,HAP的初始充分治疗,医院下呼吸道感染发生的危险因素,胡必杰, 何礼贤, 殷少军, 上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究，中国抗感染化疗杂志，2002,2(2): 74-77,人工气道/ 呼吸机连续使用3 d ， 65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见， 其次为机械通气和入住ICU,胡必杰, 魏丽, 张秀珍,医院获得性肺炎发病时间对病原构成影响的回顾性队列研究. 中华结核和呼吸杂志, 2005, 28(2): 112-116,发生率（%）,MDR感染的危险因素,American Thoracic Society Documents. Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 388-416,以前的90天内接受过抗生素治疗 本次住院5天或5天以上 所在社区或医院病房耐药菌发生率高 有HCAP的危险因素： 以前的90天内住院 2天 居住在护理院或康复机构 家庭输液治疗（包括抗生素） 30天内有长期透析 家庭伤口护理 家庭成员携带有多重耐药菌 有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,David R Park Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,HAP/VAP临床分离菌特点,随着VAP发生时间病原菌有所变化,David R Park. Respiratory Care , 2005, 50 ( 6): 742-765,发病时间对病原菌构成的影响,2005年中国CHINET 3758株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.,大肠埃希菌的 ESBLs检出率为38.9,研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。,耐 药 率 (%),2005年中国CHINET 2221株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,肺炎克雷伯菌的 ESBLs检出率39.1,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.,研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。,耐 药 率 (%),2005年中国CHINET 2323株铜绿假单胞菌对常用抗菌药的敏感率,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.,研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。,敏 感 率 (%),2005年中国CHINET 2095株不动杆菌属对常用抗菌药的敏感率,汪复. 中国抗感染与化疗杂志. 2006；6（5）：289-295.,美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,研究设计： 中国8所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2005年1月1日至12月31日共收集22774株临床分离株，其中革兰阳性菌7530株，革兰阴性菌15244株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI 2005版）进行细菌耐药性监测。,敏 感 率 (%),早发病例中敏感菌多，迟发病例中常见为耐药菌或机会菌感染 碳青霉烯类抗生素仍是目前对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌（包括ESBLs阳性菌）抗菌活性最强的药物，总耐药率 1% 大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率 呈逐年上升趋势，ESBLs阳性菌与死亡率及 有效治疗延迟密切相关 亚胺培南、美罗培南和哌拉西林/三唑巴坦对 铜绿假单胞菌的耐药率相对较低；但是其敏感性 差别不大 在所有药物中鲍曼不动杆菌对亚胺培南的敏 感率最高，但也仅为65.1%,小 结,恰当的治疗时机与疗程,=,良好的临床效果,HAP的抗生素治疗,Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-