食管癌护理查房-(2)-2课件

护理查房 食管癌,胸外科：王红霞,患者基本资料,姓名：徐家田 性别：男 年龄：62岁 职业：退休人员 入院时间：2013年5月11日,主诉：4个月前无明显诱因出现进食后吞咽不适，有哽咽感，尤感进硬质食物，米饭不适感较重，伴胸骨后烧灼样痛，进食软流质食物无上述不适，偶有反酸，嗳气，恶心等不适。病后食欲较差，体重明显减轻约10公斤。,食管癌早中期表现,入院前,患者于2013年5月来我院，行胃镜检查，病检结果“食管鳞癌II级”，为进一步治疗于5月11日入我科治疗。 入院诊断：食管中分化鳞癌,体查：生命体征平稳，无明显阳性体征 血常规：5月13日：白细胞3.75*109/L 5月16日，白细胞1.98*109/L (请血液科医生会诊，骨髓穿刺：示粒系增生，白细胞减少,予以升白细胞药物治疗) 5月21日：白细胞5.15*109/L,辅助检查,上消化道造影：局限性管壁僵硬，增厚，边缘欠整齐，充盈缺损，局部食道皱襞紊乱。幻灯片 8幻灯片 9 电子胃镜，活检示：食管鳞癌II级(确诊的主要手段)幻灯片 10,手术治疗,治疗食管癌首选方法,入院处理,药物治疗：“艾迪”抗肿瘤，“氨基酸，脂肪乳”营养支持，“庆大霉素”口服消化道准备。 体能锻炼：嘱患者深呼吸，有效咳嗽咳痰指导，加强运动功能锻炼。 加强营养：给予高热量，高蛋白，高维生素的流质或半流质 完善相关检查 积极完善术前准备后，拟5月 30日行食管癌根治术。,得知做手术，患者有如下疑问： 我为什么会得这种病？ 一定要做手术，可以保守治疗吗？ 做完手术后，我能恢复正常饮食吗？,亚硝胺类化合物,酸菜和霉变食物,不良的饮食习惯和嗜好,营养和微量元素缺乏,家族倾向性,生物因素（真菌）,首选方法,饮食护理,进食原则 少量多餐，由稀到干，逐渐增加食量。注意观察进食后的反应，避免刺激性食物和碳酸饮料，避免进食过快、过量及带骨刺或硬质食物，质硬的药片可碾碎后服用。,饮食护理, 术后吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮3-4日。 禁食期间持续胃肠减压，注意经静脉补充水分和营养 术后3-4日待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，肠蠕动恢复后，经十二指肠营养管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500 ml，分23次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至1 5002 000 ml。,饮食护理, 应避免进食生、冷，硬食物，以免导致后期吻合口瘘 进食量多、过快或因吻合口水肿可导致进食时呕吐，严重者应禁食，给予肠外营养，待3-4日水肿消退后再继续进食 食管胃吻合术后病人可能有胸闷，进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂时不能适应所致，建议病人少食多餐，经1-2月后，此症状多可缓解。 食管癌切除术后，可发生胃液返流至食管，病人可有反酸，呕吐等症状，平卧时加重，应嘱病人饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。,经过充分的术前积极治疗与准备，患者于2013年5月30日在全麻插管下行食管癌根治术，于18:15 术毕安返ICU，麻醉未醒，予持续呼吸机辅助呼吸，心电监护。手术当日夜间心率较快，最高160次/分，BE：-8.8.mmol/L,考虑欠容，予补液，纠酸，镇静后好转。于术后第一天上午脱机，自主呼吸良好。,术后第二天6月1日06:20,患者自行拔出十二指肠营养管，鼻胃管，拒绝抽血，输液治疗，表现固执，偏激，表示要求回当地医院治疗。患者拒绝监护室治疗，于积极安抚无效， 遵医嘱于6月1日12:30转普通病房继续治疗。,术后护理诊断,P1.焦虑：与对癌症的恐惧与担心疾病预后有关 抑郁心理 抑郁的显著特征是情绪低落，是一种极为复杂的情绪障碍。 表现为个性固执，偏激，检查及治 疗不合作,6月2日 患者呼吸困难，转入ICU后经口腔吸痰，面罩给氧，初时SPO2波动在50-70%，后患者咳嗽排痰无力，呼吸短促，费力，面罩大流量下低至30%，立即致电麻醉科气管插管，插管后，给予100%纯氧，SPO2波动于87%。 患者呼吸浅快，纯氧下SPO2下降至60-70%，立即予行气管切开，夜间安静，SPO2在91-99%之间。患者咳痰无力，6月6日，行支气管镜检查与灌洗治疗，可见黄粘分泌物及白色附着物，考虑肺部感染。,6月8日（术后第九天），胃管引流清亮黄绿色液体，量不多，遵医嘱予5%GNS以20ml/h泵入胃管，无不适,6月9日增加到30ml/h，9日左胸管共引出清亮淡黄色液体900ml，予胸水乳糜试验，胃管内注入美兰试验，结果均为阴性，暂不考虑瘘口出现 6月10日，左胸管引出150ml淡黄色清亮液体，11日予以胃管内营养液泵入，逐渐加量，患者无明显不适，并逐渐减低呼吸机参数，间断脱机。 6月14日，患者在全麻下行空肠造瘘术，术毕安返ICU，后予以流质泵入，逐渐加量。,6月18日，患者手术至今一直未解大便，腹部稍膨，腹部听诊5min未闻及肠鸣音，胃肠功能较差，停用空肠营养，加强静脉营养。持续气管内给氧，SPO2波动在97-100%之间，患者能自行咳出黄稀痰，予19日复查CT后转普通病房继续治疗。,心理护理,心理护理的基本方法,1 、建立良好的护患关系 护患关系是心理护理的基础，也是心理护理成败的关键，其 建立在相互尊重、信任和合作的基本上这种关系主要是通过护理人员的言行、神态去影响病人而建立了良好的护患关系，护理人员就可以更深入细致地了解病人的各种情况，并通过自己的言语、表情、态度和行为去影响他们，进一步建立起信任感，促使病人产生安全感和增强康复的信心。,2 、促进病友间良好的交往 病友间良好的交往可以增进他们之间的友谊，促使彼此间相互帮助和照顾，这对消除病人的不良情绪是极其有利的。护理人员一方面应鼓励和引导这些良好的交往 另外还应注意分别安置病情不同的病人，避免不良刺激的相互干扰,3 、重视家属、亲友的配合 家属及亲友的言语、举止和情绪直接影响病人，他们的良好情绪特别能使病人得到安慰和支持因此要重视家属和亲友也是心理护理的对象，对他们进行宣传和教育，使他们懂得如何用自己的情绪去影响病人，影响治疗，要求他们不论遇到什么情况都需保持沉着冷静的态度，和颜悦色地给病人以安慰、鼓励和支持，切不可形露于色。,4 、加强护理健康教育 介绍病区环境及管床医师和护士，介绍病人结识同类手术康复者，使病人通过后者的现身说法体会成功的经验。以认真细致的工作态度、娴熟的技术赢得病人的信任。,术后护理诊断,P2.有引流管脱出的危险：与护理操作不当、患者不配合治疗有关 护理措施： 妥善固定，防止扭曲和受压。 翻身时，保持引流管长度，勿强行牵拉。 胃管脱出后应严密观察病情，立即通知医生，不可盲目再插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。,术后护理诊断,P3.营养失调：低于机体需要量 与术后患者长期无法进食有关 护理措施：病人长期不能进食且营养状况差，应静脉补充液体、电解质或者提供肠内、肠外营养。低蛋白血症的病人，应输血或血浆蛋白给予纠正.,术后护理诊断,P2：清理呼吸道无效 ：与呼吸道分泌物增加，患者咳痰无力有关,肺部感染,术前监测肺功能测定，存在中度限制性肺通气功能障碍。食道癌手术尤其是损害了膈肌的完整性，使患侧肺的同期泵受到严重损伤，所以容易产生呼吸道感染。当出现颈、胸或上腹虽然没有切除肺组织，但由于破坏了胸廓完整性，损害了肋间肌，部切口疼痛，或胃已拉入胸内使肺受压缩时，病人可能在术后24-72小时出现不同程度的呼吸困难，呼吸浅而急促多汗，体温上升。对于食道癌术后呼吸道感染，主要的措施为做好食道癌术后肺部监护工作，可给予一定的抗生素治疗，及早应用支气管扩张剂。要及时清除呼吸道内的分泌物，协助翻身、拍背。同时鼓励病人早期下床，锻炼肺部功能。,术后气管插管者， 肺部体疗，间断气管内湿化，及时吸痰，必要时纤维支气管镜吸痰。 营养支持治疗。,胃肠减压的护理,术后留置胃肠减压管，目的是减轻腹胀，减少残胃胀气对吻合口的影响。,胃肠减压的护理,妥善固定胃管和十二指肠营养管，记录好长度并在鼻尖处做记号;向患者反复交代，各管道的目的及重要性;各班严格床旁交接，以防脱出或自行拔除。一经脱出，避免盲目重插，以免损伤吻合口。 保持胃肠减压管通畅，观察记录引流液的性质、量。术后2448 h引流出少量血液，应视为正常，如引出大量血液应立即报告医生处理。保持通畅。胃肠减压管保留57 d，以减少吻合口张力，以利愈合。 每日口腔护理两次，可坐起的患者，鼓励患者自己漱口刷牙，清洁效果更好。,十二指肠营养管的护理,食道血供呈节段性、缺乏浆膜层，故吻合口愈合较慢，术后应严格禁食和禁水，每日由静脉补液。术后2448 h，肠蠕动恢复后，经导管滴入营养液，如混合奶、菜汁、果汁、米汤等。注入量可由第一天的500 ml，分23次滴注，以后每天根据患者的耐量增加至1 5002 000 ml。输注时患者应取头高30°45°或半坐卧位，以防止误吸。滴注前注意管道长度，确保注入肠道;注入温度以38左右为宜;滴注后用温开水或生理盐水冲洗，以清洁鼻饲管内腔，防止食物粘堵管腔，然后以无菌纱块包扎鼻饲管,并妥善固定鼻饲管根部，防止滑脱。观察患者有无腹痛、腹泻、腹胀等情况。十二指肠营养管可维持10 d左右。,在此护理操作过程中 我们要注意以下几点,1、卧位 滴入营养液时患者取半卧位，以免液体返流对吻合口产生张力，加速排空 2、操作中切勿将营养液当成静脉输液注入体内，在操作中悬挂明显的标志以示区分，同时在导管处也应做好标识。 3、营养液温度 掌握在3840。肠道平滑肌对温度的刺激敏感，若温度低于37，可刺激肠蠕动加快导致腹泻。,5、保持营养管通畅 空肠营养管须妥善固定，防止管道扭曲、阻塞。未使用时每天应定时用温开水冲管，每次使用前后均需冲管，防止阻塞。 6、病情观察 滴注营养液过程中应勤巡视、勤观察、调节合适的滴速，发现故障及时排除，观察有无腹痛、腹胀、腹泻、恶心、呕吐等症状。若出现以上情况，给予以相应的处理。,在此护理操作过程中 我们要注意以下几点,术后护理诊断,P4.有皮肤受损的危险：与患者营养不良，消瘦有关 护理措施： 1 勤翻身，Q2H翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。翻身后在身体着力空隙处垫海绵或软枕受压的骨突出处要用海绵或海绵圈垫空，避免压迫。 2 勤擦洗 注意保持病人皮肤清洁、干燥，避免大小便 浸渍皮肤和伤口，定时用热毛巾擦身，洗手洗脚，促进皮肤血液循环。 3 勤整理 床上不能有硬物、渣屑，床单不能有皱折。 4 勤更换 及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤和分泌物浸湿的伤口敷料,早期表现,1. 哽噎感 2. 胸骨后烧灼感 3. 异物感 症状时重时轻,进展期表现,1. 进行性吞咽困难（典型症状） 2.逐渐消瘦、脱水、无力 3.常吐粘液样痰,晚期表现,1. 侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳 2. 神经受累：声音嘶哑、Horner综合征 3. 恶病质：消瘦、贫血、低蛋白 4. 远处转移：黄疸、腹水、昏迷,空肠造瘘管,经空肠造瘘管行肠内营养，可促进胃肠功能的恢复，改善营养状况，减少术后并发症，减轻经济负担，是一种安全、有效的营养支持方法。,空肠造瘘管的护理,1，心理护理 2，卧位 3，营养液温度 4，标识清楚 5，保持通畅 6，病情观察 7，皮肤护理,谢谢！,