消化系统疾病-2010.8.6

消化系统疾病,中南大学湘雅三医院 王晓艳 副教授,内容,胃食管反流病,定义,胃食管反流病（GERD）：指胃食管反流引起烧心、反流等症状和或食管炎，包括反流性食管炎和非糜烂性反流病，后者又名内镜下阴性反流病。,临床表现,胃食管反流病,诊断方法：,有典型症状，烧心、反流，内镜发现食管炎，排除其他原因食管炎后可确立诊断。,内镜下无食管炎，24小时食管pH检查阳性也可确立诊断。,质子泵抑制剂试验性治疗：标准剂量 Bid×7天,不典型症状者，应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗综合分析。,鉴别诊断,以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别；,吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失迟缓症；,内镜下食管炎常见的还有真菌性食管炎、药物性食管炎；,不典型症状者应排除原发性的咽喉及肺部疾病。,处理原则与方法,2,1,4,治疗方法,3,一般治疗：戒烟、戒酒、避免高脂、高糖类食物等,5,药物治疗,抑酸治疗：PPI类、H2RA类；,促胃肠动力药,铝碳酸镁等中和胃酸，保护粘膜,维持治疗：PPI类效果较好,内镜治疗：射频能量输入法，注射法、折叠法,外科手术治疗法,并发症治疗：如Barrett食管,急慢性胃炎,急性胃炎,各种原因引起的胃粘膜及胃壁的损伤和炎症。内镜检查可见胃粘膜充血、水肿、出血、糜烂。病理组织学特征为胃粘膜固有层有以中性粒细胞为主的炎症细胞浸润。,急性胃炎,病因：,病毒和细菌感染； 化学因素：强酸、强碱； 应激反应：大手术、颅脑外伤等； 药物：阿司匹林、吲哚美辛、氯化钾、铁剂等 乙醇,急性胃炎,诊疗要点：,上腹不适、恶心、呕吐等，少数需要做胃镜确诊。但急诊胃镜对诊断急性糜烂性出血性胃炎有重要意义,应与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等急腹症相鉴别,治疗上在明确病因后可给予对症治疗,急性胃炎,全科医生处理：,去除发病因素，注意饮食卫生 积极治疗可引起急性胃炎的原发疾病：如创伤 腐蚀性物品应妥善保存,急性胃炎,转诊指证：,急性胃炎合并大出血、胃穿孔、幽门梗阻者，或经治疗无缓解者，需转上级医院治疗。,慢性胃炎,慢性胃炎,慢性 胃炎,饮食和环境,生物因素 如：HP感染,自身免疫,化学物理因素 药物、食物、饮酒等,病因,慢性胃炎,临床表现 1、有症状者表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状 2、自身免疫性胃炎患者可伴有贫血、在典型恶性贫血时还可伴有维生素B12缺乏的其他临床表现,诊断方法,临床表现,胃镜检查,治疗方法,1、无症状者一般无需治疗。 2、一般治疗：饮食、忌烟酒、休息。 3、对症治疗： 腹痛、反酸 制酸、护胃药物 消化不良 胃肠动力药 萎缩性胃炎伴贫血者 补充维生素（B12及叶酸） 4、病因治疗：针对HP感染治疗。,治疗方法,根治HP的三联治疗,治疗方法,若上述治疗失败，可选用四联疗法： 质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素 H2受体拮抗药+铋剂+两种抗生素,全科医生处理,预防幽门螺旋杆菌感染，注意饮食卫生。提倡分食制。 改变不良生活行为，戒烟酒忌浓茶。 对严重萎缩性胃炎、伴肠上皮化生、不典型增生者应密切随访，半年复查一次胃镜,消化性溃疡,病因,HP感染,非甾体抗炎药,胃酸和胃蛋白酶,其他因素：如吸烟，应激等,临床表现,上腹痛、腹胀。慢性过程、周期性，节律性。 反酸、嗳气。,特殊 类型,无症状性溃疡、老年人消化性溃疡、复合溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡,相关检查,1、胃镜检查及胃黏膜活检,2、X线钡餐检查,3、幽门螺杆菌检测,4、胃液分析和血清胃泌素测定,诊断方法,症状与体征,X线钡餐检查,内镜检查,节律性腹痛、烧心、反酸、嗳气、恶心、呕吐等,龛影、继发性变形、狭窄等。,可进行分期、活检，鉴别良恶性病变、检测HP,鉴别诊断与并发症,鉴别诊断,良恶性溃疡 慢性胆囊炎及胆结石 功能性消化不良,良恶性胃溃疡的鉴别,治疗,一般治疗 药物治疗 （1）抑制胃酸药物 H2RA ：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等； PPI类 ：奥美拉唑等，抑酸作用最强。 （2）胃粘膜保护剂 （3）根治HP治疗 （4）NSAID溃疡的治疗和预防 （5）溃疡复发的预防 （6）外科手术：指征,全科医生处理,健康教育：生活规律、正常作息；饮食规 律、忌刺激性食物；保持良好精神状态。 适时转诊。 密切随访：高度怀疑癌变患者。,转诊指征,并发消化道大出血 器质性幽门梗阻 溃疡急性穿孔或穿透性溃疡 疑有癌变 症状反复发作，治疗效果不佳,炎 性 肠 病,炎症性肠病,溃疡性结肠炎,克罗恩病,溃疡性结肠炎,溃疡性结肠炎是一种慢性非特异性结肠炎。病变主要位于结肠的粘膜层和粘膜下层，常见累及直肠和远端结肠，可涉及全结肠。,溃疡性结肠炎,临床表现,消化系统表现,全身表现,肠外表现,腹泻和黏液脓血便、腹痛、腹胀等；腹部体征。,发热、消瘦、贫血、低蛋白,眼部、关节、皮肤等表现,溃疡性结肠炎,辅助检查： 实验室检查：血、粪便常规检查和培养，细胞沉 降率测定，血清白蛋白、血液自身抗体p-ANCA和抗酿酒酵母测定。 内镜检查：不规则溃疡 病理活检：诊断的重要依据。 钡灌肠检查：结肠肠壁毛刺状或锯齿状，结肠袋 消失，肠壁变硬，肠管缩短，肠腔变窄等（铅 管样）。,溃疡性结肠炎,诊断： 鉴别诊断： 慢性细菌性痢疾、慢性阿米巴痢疾、结肠 肿瘤、肠易激惹综合征、克罗恩病等。,克罗恩病,克罗恩病是一种病因尚不十分清楚的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病。多位于末段回肠和邻近结肠，但从口腔至肛门各段消化道均可受累，呈节段性或跳跃式分布。纵行或横行小溃疡形成裂沟，裂沟与瘢痕收缩交替成卵石状为本病特点。 本病病因及发病机制迄今未明，可能与免疫因素、遗传因素、感染因素等有关。,克罗恩病,临床表现,消化系统表现,全身表现,肠外表现,腹痛、腹泻、腹部包块、瘘管形成、肛门周围病变、腹部体征,发热、营养障碍,与溃疡性结肠炎相似，但发生率高,克罗恩病,并发症： 肠梗阻最常见，其次是腹腔脓肿，急性穿孔或大 出血，直肠或结肠癌等。,克罗恩病,实验室检查及其他检查： 血常规、粪便隐血试验、红细胞降率、C-反应蛋白、血清白蛋白 结肠镜检查：病变呈节段性、非对称性分布，见阿弗他溃疡或纵行溃疡、鹅卵石样改变，肠腔狭窄或肠壁僵硬，炎性息肉，病变之间黏膜外观正常。 X 线钡灌肠检查：病变呈节段性分布。 活组织检查：典型的病理改变为非干酪性肉芽肿。,克罗恩病,诊断： 鉴别诊断： 溃疡性结肠炎、肠结核、慢性阑尾炎、小肠淋巴瘤、结肠癌、肠型白塞病等。,炎症性肠病,治疗 一般治疗：低脂、高蛋白、多纤维食物 药物治疗： 1）活动期治疗：氨基水杨酸制剂、糖皮质激素、 免疫抑制剂、抗菌药物、生物制剂 2）缓解期治疗：用药时间可达12年以上 手术治疗：完全性肠梗阻、瘘管与腹腔脓肿、急 性穿孔或不能控制的大出血。,脂肪肝,脂肪肝,定义： 脂肪肝是指由于各种原因引起的肝细胞内脂肪堆积过多的病变。正常肝内脂肪占肝重的3-4，如果脂肪含量超过肝重的5即为脂肪肝，严重者脂肪量可达40-50，脂肪肝的脂类主要是甘油三酯。,脂肪肝,临床表现 起病隐匿，发病缓慢，常无症状。少数可出现乏力、右上腹不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异症状。严重脂肪性肝炎可出现黄疸、食欲不振、恶心、呕吐等症状。,脂肪肝,实验室检查 1）LFT: ALT增高为主 ; -谷氨酰转肽酶水平可有轻度至中度增高； 2）肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪性肝病的影像学标准； 3）肝活体组织检查组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,治疗,针对危险因素的控制：生活习惯改变、减轻体重等。,药物治疗：降酶、护肝、降脂、补充维生素。,脂肪肝,肝 硬 化,病因,非酒精性脂肪性肝炎,病毒性肝炎,肝脏血液循环障碍,隐源型肝硬化,自身免疫性肝炎,病因,慢性酒精中毒,胆汁淤积,药物或毒物,遗传和代谢性疾病,血吸虫性肝病,肝硬化,临床表现： （一）肝功能损害的临床表现： 症状方面：全身症状；消化道症状；出血倾向和贫血；内分泌紊乱； 体征方面：肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育和黄疸等。 以上表现不是肝硬化所特有的，症状与体征均缺乏特异性。,肝硬化,（二）门静脉高压的临床表现： （1）侧支循环的建立和开放 ： 食管和胃底静脉曲张； 腹壁静脉曲张； 痔静脉扩张。 （2）腹水； （3）脾大：,肝硬化,相关检查,酶学检查、血清蛋白、胆红素,脾亢、三系减少,肝炎病毒抗体,免疫学检查,肝硬化,其他检查： 影像学检查：B超检查注意有无脾大、门静脉扩张、腹水。 内镜检查：确定有无食管胃底静脉曲张。 肝穿刺活检：具有确诊价值。,肝硬化,治疗,1,3,2,一般治疗： 保证休息； 饮食； 支持疗法：据病情输注白蛋白或血浆。,药物治疗 各种维生素 护肝药物的应用,腹水的治疗：限制钠和水的摄入： 应用利尿剂提高胶体渗透压 难治性腹水的治疗：,肝硬化,并发症及转诊指证 （1）上消化道出血； （2）感染：自发性细菌性腹膜炎。 （3）肝性脑病：最严重、最常见死因。 （4）电解质及酸碱平衡紊乱； （5）原发性肝癌； （6）肝肾综合征：是指严重肝病基础上的肾衰竭， 但肾脏本身并无器质性损害，故又称功能性肾 衰竭。 （7）肝肺综合征：是指发生在严重肝病基础上的低 氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心 肺疾病基础。,急性胰腺炎,急性胰腺炎,急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。急性胰腺炎的病理变化一般分为两型，急性水肿型和急性坏死型。,急性胰腺炎,常见病因 胆石症、酗酒、内分泌及代谢障碍（高脂、高钙血症）。,急性胰腺炎,临床表现： （1）腹痛：为本病的主要表现和首发症状； （2）恶心、呕吐、腹胀，呕吐后腹痛不减轻，麻痹性肠梗阻。 （3）发热：中度以上，持续35天；如持续不降，要考虑并发症。 （4）低血压或休克。 （5）水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱 上腹或全腹压痛、腹肌紧张，反跳痛。肠鸣音减弱或消失，Grey-Turner征、Cullen征。,症状,体征,急性胰腺炎,实验室检查： 白细胞计数：白细胞增多、中性粒细胞核左移； 血、尿淀粉酶测定 血清脂肪酶测定 生化检查： 暂时性高血糖 、低钙血症,急性胰腺炎,影像学检查： 腹部B超 常规初筛检查。 CT显像 CT根据胰腺组织的影像改变进行分级。增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。,急性胰腺炎,诊断标准,急性胰腺炎,轻症急性胰腺炎的治疗： 禁食； 胃肠减压； 静脉输液，积极补足血容量； 维持水电解质和酸碱平衡，维持热能供应； 止痛治疗，腹痛剧烈者可予哌替啶； 抗生素； 抑酸治疗。,转诊指证,有条件完成CT、血尿淀粉酶检查的单位，可收治单纯水肿型胰腺炎，如出现重症表现立即转诊。 如无上述条件，如考虑胰腺炎则尽快转诊。,男性患者 40岁 间断中上腹隐痛2年，加重1周就诊。查体：心肺（），腹平软，中上腹压痛阳性，反跳痛（）肠鸣音正常。 Whats the most likely diagnosis ？ Which examination should be done for this patient？And how to treat?,病例分析case 1,病例分析case 2,男，45岁，乏力，纳差半年，近2月出现腹胀， 进行性加重，体重无明显减轻。体查：巩膜轻度黄 染，胸前可见2个蜘蛛痣，腹膨隆，腹水征（+）， 双下肢无水肿。B超示肝脏缩小，腹腔大量积液。乙 肝全套示大三阳。,Thank You !,外科手术指证,大量出血经内科治疗无效； 急性穿孔； 瘢痕性幽门梗阻； 胃溃疡疑有癌变； 正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,